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文档简介

XXXX 年慢性病管理工作计划年慢性病管理工作计划 5 5 篇篇 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统， 对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因 素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻 落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要 求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在 20XX 年建档率 30% 的基础上，今年要求完成 80%，力争 100%。 3、通过建档，掌握 036 个月儿童、孕产妇、高血压、 2 型糖尿病、重性精神病以及 65 岁以上老年人基数，并实 行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。 二、65 岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登 记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做 好记录。 3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验， 并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率 达到 95%以上，力争 100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理 1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和 发现高血压病人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上。 2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理， 要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。 3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和 免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次， 特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档 案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行 为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。 三、2 型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内 2 型糖尿病患者的基数。 2、建立 2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上 报、汇总要求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。 3、对 2 型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不 得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记 造册上报汇总。 2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率 达到 95%以上，力争 100%。 3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访
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