肺癌治疗方法

肺癌知识治疗方 法篇 LC-1004-IR-0016 1 肺癌流行病学情况 nWHO 2005年4月 n全球肺癌 新增 1200万/年 发病率 23/10万 死亡 110万/年 死亡率 19/10 万 男 49 /10万 女 22.9/10万 n肺癌是目前世界上发病最高的恶性肿瘤之 一。卫生部2007年死因调查结果显示,已超 过心脑血管病成为死亡原因的首位。我国 每年新增50万。 n肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死 亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的36.7%。 2 发病因素 n目前，大气污染和烟草已被证证明为为肺癌发发病的主 要致癌因素，87%的肺癌患者与吸烟有关。有吸烟 习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍。控制烟草 是本世纪纪中国控制肺癌一个巨大挑战战。 3 4 肺癌病理分类 肿瘤类型细胞类型所占比例特 点 NSCLC 鳞癌30%-35%常见于男性、与吸烟密 切相关 (剂量依赖性)、 倾向于局部播散 腺癌25%-30%妇女和非吸烟者最常见 大细胞10%有高度转移倾向 SCLC小细胞20%-25%未分化大细胞 5 NSCLC生存期 分期 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 5年生存率 (%) 61 38 34 24 13 5 1 Mountain 1997 6 肺癌有哪些治疗方法？肺癌有哪些治疗方法？ 手术 41% 手术加化疗 4% 化疗 23% 手术+放化疗 3% 放化疗 12% 放疗 11% 此外还有靶向治疗、免疫治疗、中药治疗等 外科治疗很重要吗？外科治疗很重要吗？ n 目前外科治疗仍然是肺癌首选的、主要的治疗措施 n 外科治疗能在最大范围切除局部病灶及引流的淋巴结和受 侵犯的邻近组织，能实现根治，是所有治疗中效果最好的 怎样的患者适合外科治疗？怎样的患者适合外科治疗？ 适合手术的肺癌患者比例 非小细胞肺癌A期 n如无手术禁忌，以手术为首选 疗法 n手术也参与一些中晚期肺癌的 综合治疗 小细胞肺癌 n除了很少部分期外，均应先 行化疗，然后根据情况决定是否 手术 哪些患者不适合手术？哪些患者不适合手术？ n 对侧肺门、纵隔淋巴结转移 n 胸外(锁骨上、腋下)淋巴结转移 n 肝脑肾等远处存在转移 n 很差的全身健康状况 手术前我该如何配合医生？手术前我该如何配合医生？ n 做好常规检查和特殊检查 n 我应当提供以下材料 病史 以前的疾病史 以前的手术史 药物过敏史等 n 帮助医生来判断我是否适合手术 疾病分期 耐受性 手术前我该注意些什么？手术前我该注意些什么？ 术前完全禁烟 至少2周 练习咳嗽、排痰 学会用膈肌呼吸和咳嗽 吃易消化的 高蛋白质食物 改善营养状况 预防性 抗生素治疗 消除恐惧心理 手术的原则是什么？手术的原则是什么？ n 彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能 保留正常的肺组织 手术 局部切除术 肺叶切除术 全肺切除术 有没有创伤性更小的手术方法？有没有创伤性更小的手术方法？ n 电视胸腔镜外科技术 非常微创地完成肺癌 切除手术 患者痛苦小、恢复快 仅适用于没有淋巴结转移的I期肺癌 什么是放射治疗？什么是放射治疗？ n 应用各种不同的能量射线和照射方法照射癌肿，以达到抑 制和杀灭癌细胞的目的，是消灭局部肿瘤的有效方法之一 n 放疗应作为综合治疗的一部分和化疗、手术等方法联合 哪些患者适合接受放疗？哪些患者适合接受放疗？ n病变本身能手术切除，但因医学方面的原因不能手术或患者拒绝手术的早期 或较早期病变的患者 n不能手术的部分局部晚期病变，即大原发病灶或同侧纵隔淋巴结广泛受累或 对侧纵隔淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移，除外伴恶性胸水者 体力状态较好 肺功能不太差 病变位于胸腔内 放疗前应该做怎样的准备？放疗前应该做怎样的准备？ 了解放疗时间、疗程、副反应及预防 副反应的措施，并按规定按时照射， 切勿中断 放射定位标志不可洗掉或随意添加， 以免发生差错 高蛋白、高维生素饮食、不偏食、保持 营养平衡，纠正贫血和营养不良 放疗过程中应当注意些什么？放疗过程中应当注意些什么？ n 放疗期间少食多餐 n 每天喝流质3000ml以上 n 如恶心或呕吐，应及时告诉医生 n 应注意休息 每日睡眠8小时 午睡半小时到1小时 放疗有哪些不良反应？放疗有哪些不良反应？ 放射性皮炎 n 处理办法 保持照射区皮肤清洁干燥，禁用刺激性肥皂或药物，热水袋、 电热毯、冰袋、胶布等，不要用力擦洗，不要搔抓、剃刮 防紫外线照射和风吹雨淋，穿宽松柔软棉质衣服 照射区皮肤常有触痛、瘙痒，重者可出现渗液、结痂等，勿自 行处理，应报告医生 放疗有哪些不良反应？放疗有哪些不良反应？ 放射性肺炎 n 处理办法 放疗前积极治疗急慢性呼吸系统疾病，控制感染，戒烟酒 注意保暖、防感冒，加强营养、提高机体抵抗力 如出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促、发热等不适症状应报告医生 放射性肺炎有急性期，一般几个月后好多患者能有所恢复 放疗有哪些不良反应？放疗有哪些不良反应？ 放射性食管炎 n 处理办法 放疗约2周可出现进食疼痛，应进松软、温稀、无刺激的食物 注意口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口，可口服B族维生素 进食剧痛者进食前先咽几口粘膜麻醉剂再进食 必要时从静脉补充营养 什么是什么是“ 刀刀” ？ n 全称是伽玛射线立体定向放射治疗系统 n 一种融立体定向技术和放射外科技术于一体 n 以治疗颅脑疾病为主的立体定向放射外科治疗设备 什么是介入治疗？什么是介入治疗？ l应用放射诊断设备、技术和方法将特制的导管或穿刺针导 入体内，对肿瘤进行局部治疗的一种方法 介入治疗 支气管 动脉灌注化疗 动脉栓塞疗法 经导管 降压引流术 肺癌最常用 提高局部药物浓度，杀死更多癌细胞 什么是化疗？什么是化疗？ n 用化学药物杀死肿瘤细胞的一种方法 n 全身治疗中目前应用最广泛和成熟的治疗方法 不分好坏 一律杀死 为什么我要用两个化疗药物？为什么我要用两个化疗药物？ n 联合化疗的目的通过应用多种作用机制不同的化疗药物以 增加对肿瘤细胞的杀伤力 n 目前联合化疗是非小细胞肺癌或小细胞肺癌的常用方案 非小细胞肺癌的常用化疗方案 铂类(顺铂、卡铂)+以下方案之一 吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、培美曲塞等 小细胞肺癌的常用化疗方案 铂类(顺铂、卡铂) 依托泊苷、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、 多柔比星等 医生根据什么来制定化疗方案？医生根据什么来制定化疗方案？ n 患者所患癌症的病理类型及病情分期 n 癌症发生的部位 n 患者的全身体能状态 n 癌症对患者正常身体功能的影响 n 循证医学的证据 n 患者的经济状况和个人意愿 NSCLC常用化疗方案 n NP方案 顺铂 100mg/m2 D1 ,四周重复 长春瑞滨 30mg/m2 D1,8,15,22 n GP方案 顺铂 75mg/m2 D1 三周重复 吉西他宾 1250mg/m2 D1，8 n DP方案 顺铂 75mg/m2 D1 三周重复 多西他塞 75mg/m2 D1 三周重复 n PP方案 顺铂 75mg/m2 D1 三周重复 培美曲塞 500mg/m2 D1 三周重复 NSCLC常用化疗方案（二） n PE方案 顺铂 100mg/m2 D1 三周重复 依托泊苷 100mg/m2 D1,2,3 n TC方案 紫杉醇 200mg/m2 D1, 三周重复 卡铂 AUC=6 D1, SCLC常用化疗方案 n PE方案 顺铂 75-100mg/m2 D1 三周重复 依托泊苷 80-100mg/m2 D1,2,3 n CE方案 卡铂 300mg/m2 D1, 依托泊苷 80-100mg/m2 D1,2,3 三周重复 n EP方案 顺铂 75-100mg/m2 D1 三周重复 伊立替康 200mg/m2 D1, 肺癌内科治疗进展 n 以肿瘤组织学类型及分子靶向治疗成为2009年以来肺癌治疗最新 亮点 n 与传统细胞毒药物治疗理念不同的是，今后的肺癌化疗将更加注 重组织学类型，更加注重患者的个体化差异 n 近些年倡导的“肿瘤个体化治疗”内涵较以往更为深入和具体 n 让癌症患者生存得更长，生活得更好已成为当今肿瘤治疗的新理 念和潮流。 进展期非小细胞肺癌 一线治疗方法更为多样 n 注重组织学类型 n 近年来对NSCLC的传统肿瘤治疗策略在各病理类型间并无区别的 观点受到不断挑战。 n 不同的细胞亚型有不同的代谢方式，可能影响药物的转运、结合 、生物活性及代谢。 n 流行病学资料表明，肺腺癌发病率上升速度明显快于肺鳞癌，鳞 癌患较腺癌患者具有显著生存优势，而TKI对EGFR突变的腺癌特 别有效。 JMDB研究一项期临床试验 n 1725例初治的B或期NSCLC患者，随机接受顺铂+吉西(863 例)或顺铂+培美(862例)治疗. n 结果：顺铂+培美组与顺铂+吉西组OS相当(10.3M对10.3M) n 病理亚组分析，在腺癌患者中，顺铂+培美组患者生存期优于顺 铂+吉西组患者(12.6Mvs 10.9M)，大细胞癌患者也得出相似结果 （10.4M对6.7M） n 在鳞癌患者，情况恰恰相反，顺铂+吉西组患者生存期优于顺铂+ 培美组（10.8M对 9.4M）。 n 显示不同病理亚型NSCLC患者的生存差异。 一线化疗+靶向治疗(ECOG-E4599研究) n这是Avastin与化疗联合的一项随机临床试验 n878例初治晚期NSCLC入选。比较标准化疗方案泰素+卡铂联合或不联合 Avastin对B或期NSCLC一线治疗疗效的影响。 n结果显示：化疗加Avastin组与标准化疗组的中位生存期分别为12.5月和 10.2月，临床缓解率为27%和10%，无进展生存时间为6.4月和4.5月 nAvastin显著提高了临床缓解率，延长了生存期。 n严重不良反应肺出血，6例患者发生咯血，4例死亡，其中4例为鳞癌， Avastin使化疗毒性增加。 一线化疗+靶向治疗(FLEX研究) n西妥昔单抗联合化疗一线治疗NSCLC期随机临床试验 n研究方案：顺铂80mg/m2,d1，长春瑞滨25mg/m2d1,d8。每3周l周期,加入或不加西 妥昔抗（首剂400mg/m2，250mg/m2/w） n结果：联合西妥昔组的OS为11.3月，年生存率47%，而化疗对照组分别为10.1 月和42%，P=0.044，风险比为0.87，联合化疗降低13%的死亡风险。 n有56%接受治疗的患者出现早发皮疹，获得较大的生存益处，中位存期长达 15.0个月，在晚期肿瘤临床研究中，如此生存期少有。 n副作用：发热性粒细胞减少、痤疮样皮疹、腹泻和输液相关不良反应的发生有 所增加，但患者总体耐受良好。 一线靶向以个体化为趋势 nPASS研究显示，在高度选择的患者(不吸烟亚裔腺癌)使用吉非替尼一线治疗，可较 PC化疗降低疾病进展风险 n分层分析显示，EGFR突变患者接受吉非替尼治疗的PFS显著优于化疗，而野生 型EGFR患者使用吉非替尼则疾病进展风险反而增加。 nEGFR突变阳性患者吉非替尼治疗的有效率达71.2%，而野生型者治疗有效率却低 至1.1%; nEGFR突变阳性患者，紫杉醇加卡铂化疗有效率为47.3%，野生型患者则为23.5% 。 一线靶向以个体化为趋势 n 选择一线靶向药物治疗的关键：准确、方便、有效地筛选出 EGFR突变患者。 n 也是一线EGFR-TKI治疗临床获益的重要保证。 晚期NSCLC的维持治疗（化疗维持） n441例患者接受培美曲塞或安慰剂(222例)联合最佳支持治疗 n患者为接受4周期含铂方案化疗后无进展的NSCLC(鳞和非鳞癌)。 n培美曲塞治疗组生存期为13.4月,安慰剂组为10.6月(P=O.012) n非鳞癌组接受培美曲塞治疗的患者(481例)生存期为15.5月，安慰剂组患者生存期为 10.3个月(P=O.002)。 n鳞癌患者似乎不能从培美曲塞的治疗中获益 n严重不良反应的发生率较低，培美曲塞组中主要是乏力(5%vs 1%)及白细胞减少 (3%vs5%)。 靶向药物作为维持治疗的研究 n 共1949例晚期NSCLC患者接受了含铂的两联化疗方案；889例患 者在化疗后病情达到稳定以上进入该研究， n 患者随机分配至安慰剂组(451例)或厄洛替尼组(438例)，直至疾 病进展 n 所有接受厄洛替尼的患者，包括EGFR阳性患者，其PFS均得到 显著改善(p12周,为40.8%，而安慰剂组 仅为27.4%(p0.001)。 n 厄洛替尼治疗的临床受益在绝大部分亚组的患者中都能观察到， 而这些受益与组织类型、人种或吸烟状态无关。这也是靶向治疗 作为维持治疗的第一项阳性研究结果， 肺癌内科治疗的展望 n 肺癌内科治疗已进入一个新的阶段，即靶向治疗全面融入各 个治疗阶段，许多新的治疗方法已经成为肺癌标准治疗的一 部分。 n 根据每位患者的分子生物学改变,择个体化的化疗方案，这将 是今后的重点研究方向，也是提高肺癌治疗水平、延长生存 期的关键措施 个体化治疗 n 个体化治疗不仅体现在不同的肿瘤，而且对同样肿瘤即使 是同样组织学类型的肿瘤都需要个体化的治疗。 n 个体化治疗的最大意义在于可显著提高缓解率和疾病控制 ，减少不必要的过度治疗和有害治疗。 肺癌治疗展望 n 随着肺癌治疗手段的更加丰富有效，肺癌的生存时间也明 显的提高，把肺癌变成慢性病这一短期日标已经逐渐为现 实。 n 巩固及后续治疗将成为今后研究的另一个重点领域。如何 有效的使用后续和巩固治疗仍存在许多亟待解决的问题。 化疗有哪些局部不良反应？化疗有哪些局部不良反应？ n 注射时如药物不慎漏至皮下，可造成局部疼痛、红肿 n 药物对血管内膜的刺激可引起静脉炎 化疗有哪些全身不良反应？化疗有哪些全身不良反应？ n 骨髓抑制：最主要最常见的不良反 应，发生在化疗后814天，主要表 现为白细胞、红细胞、血小板降低 n 胃肠道反应：多为恶心、呕吐、腹 泻、便秘、食欲减退 n 其他：肝肾功能损害、脱发、心肌 损害、神经毒性等 化疗副作用会持续多久？化疗副作用会持续多久？ n 一般化疗后正常细胞通常在 一至二周内复原，所以化疗 结束后大多数副作用会逐渐 消退 (如脱发等) n 与副作用消失相关的因素 患者总体的健康状况 化疗期间的营养状况 所接受的化疗方案等 化疗后抗感染力下降时该怎么办？化疗后抗感染力下降时该怎么办？ n 房间通风，环境整洁，减少探视人数 n 勤洗手，避免皮肤破损 n 远离患有传染病的人 n 避免去人多的公共场所 n 每天洗一次温水澡，注意皮肤卫生 n 注意口腔卫生 n 注意饮食和营养，提高免疫力 n 对眼睛、鼻、口、生殖和直肠部位要特别注意卫生，有特 殊情况要马上报告医生 化疗后凝血功能下降时该怎么办？化疗后凝血功能下降时该怎么办？ n 在服用任何维生素、中药制剂前都要向您的医生咨询 因为这些药品内可能含有阿司匹林而降低血小板数量 n 活动是动作要轻柔，不要太猛、太快 n 用柔软的牙刷来刷牙 n 用软纸巾擦拭鼻涕 n 用电剃须刨代替刮须刀片 n 使用剪刀、针、刀具时要