肺保护性通气策略

围术期肺保护性通气 全身麻醉后的肺不张（Atelectasis ） 发病率 几乎高达全身麻醉病人的 90% 与采用吸入或静脉麻醉无关 不张的肺组织最多可达 20% 原因 1.气道关闭后肺泡内气体被吸收 2.肺组织受压 3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失 Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432. Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242 全身麻醉后的通气改变 机械通气时的 V/Q 情况 正压通气对 V/Q 的影响 膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区 域通气量增加 重力使更多的液体下沉到底部区域， 从而增加背部区域的灌注 正压通气引起 V/Q 比例失调 灌注增加区域 通气增加区域 机械通气时常见的负面效应 肺损伤 大潮气量 “容量伤” 高气道压力 “压力伤” 肺泡反复开放闭合 “剪切 伤” 干扰循环功能 胸腔内正压 PEEP 机械通气诱发急性肺损伤 围术期的通气治疗 压力控制通气全程支持自主呼吸 肺保护性通气策略（open lung Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:833 839 Electric impedance tomography (EIT) tracing during positive end-expiratory pressure (PEEP) optimization. A decrease in slope indicates derecruitment, whereas an increase in slope indicates recruitment. A horizontal tracing corresponds to a stable end-expiratory lung volume, i.e. optimal PEEP. 图示为EIT监测下PEEP滴定。斜率的下降表明肺再次塌陷，斜率上 升表明肺泡复张。水平的PEEP轨迹提示稳定的呼气末肺容积。此为 最佳PEEP值。 围术期肺复张常用方法 间歇深呼吸 持续肺充气 滴定法 - PEEP递增 + Pinsp.递增 - Pinsp.递增，PEEP不变 - PEEP递增，Pinsp.不变 Perseus A500 肺保护性通气策略 PEEP递增 + Pinsp.递增 Pinsp.递增，PEEP不变 PEEP递增，Pinsp.不变 肺复张常用方法 滴定法(Titration) 31 Protti et al. CCM 2013 32 Protti et al. CCM 2013 33 34 35 36 Protti et al. CCM 2013 StaticDynamic 37 肺保护性通气策略 Perseus A500 肺保护性通气策略 呼吸 P High + T High P Low + T Low P High P Low T High T Low 肺保护性通气策略 P High + T High（长长） 使肺泡逐渐渐慢慢张张开（开放肺） P Low + T Low （短） 使肺泡形变变减小（维持肺开放） Perseus A500 肺保护性通气策略 42 Courtesy of Gary F. Nieman 43 44 45 APRV 的优点： 压力型通气模式 避免了压力伤/容量伤 P High 维维持较长时间较长时间 柔性开放大部分肺泡，避免了肺不张张 P Low 维维持时间时间 短 使肺泡维维持开放状态态，减小形变变，避免了剪切 伤伤 肺保护性通气策略 围术期通气治疗总结 压力控制通