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肺内小结节的影像学特点和处 理策略 -Fleischner肺结节处理指南 的几点体会 - 1 肺结节定义 目前公认的肺结节(pulmonary nodule)的 定义是:边界清楚的、影像学不透明的、直 径3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单 发或多发的肺部结节,不伴肺不张、肺门肿 大和胸腔积液。 2 根据肺内小结节的密度,可将其分成3 类: 1. 纯磨玻璃样结节; 2. 部分磨玻璃样结节; 3. 实性结节。 3 磨玻璃样结节定义 包括边界清楚和不清的病变但其密度又不足以 掩盖在其中走行的支气管血管束。 4 磨玻璃样结节 一.磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影,有时可见小空泡征,通常 这样的毛玻璃样结节进展很慢,或数年无变化,或仅表现为 逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不 典型腺样增生。 二.部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节, 其中实性成分往往为浸润性腺癌。5 mm 的实性成分以微 浸润腺癌多见,或为预后良好的伏壁生长型。 5 许多研究都证实了表现为肺非实性结节的腺 癌的CT 和病理表现关系密切,另外还有研究 表明长期存在的小的纯GGN,特别是那些直 径5 mm的纯GGN, 常被病理证实为不典 型腺瘤样增生。另外也有数据表明,磨玻璃 密度结节中实性成分含量越多,预后越差。 6 病例1 一.55 岁女性,体检发现右上肺阴影2 年。无 吸烟史。 二.CT 影像学所见:右肺上叶尖段、后段毛玻 璃样结节影,密度浅淡为纯毛玻璃样,边界 欠清晰。尖段病灶直径约6 mm, 未见分叶毛 刺。 7 图1 右上叶尖段毛玻璃样密度影(GGO)。 病理:肺泡上皮不典型腺瘤样增生(直径6 mm) 8 病例2 55 岁男性,体检发现右肺阴影9 个月。吸 烟600 年支。CT 影像学所见:右下肺见一小 结节12mm11 mm,部分毛玻璃样影,中心 为小片实性密度,可见一血管进入肿瘤。 9 手术病理:右肺下叶前基底段浸润性腺癌,12 mm10 mm 6 mm ,以 伏壁生长型为主,伴有乳头状腺癌成分。 10 推荐指南1 孤立的、直径5 mm 的纯磨玻璃密度结节不 需要CT 随访观察 有必要采用连续薄层CT(1 mm 层厚)观察以 确认病灶是否为真实的GGN, 尽可能避免在 厚层图像(通常是5 mm)上误将实性结节诊 为非实性结节 11 推荐指南2 孤立的5 mm 的纯GGN, 发现后3 个月进行 CT 复查以确定病变是否依然存在;如果病变仍然存 在且没有变化,则每年CT 随访复查,至少持续3 年。 对于表现为纯GGN 的腺癌, 密切监测可以保证在发现 病变后早期识别,随访中提示恶性的危险因素包括病变大 小超过10 mm 和具有肺癌病史。最重要的是,不止一项 研究证实,在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切 除的病变,CT随访所造成的时间耽搁对病人预后没有任 何不利影响。 12 推荐指南3 孤立的部分实性GGN,特别是那些实性成分直 径5 mm 的病变,3 个月后复查发现病变增长或没 有变化时,应该考虑其为恶性可能。 1.和纯GGN 不同的是,大量研究已经证明部分实性GGN 较 纯GGN 恶性可能性大。 2. Henschke 等报道,低剂量CT 筛查结果呈阳性的233 例病 人中,44 例(19%)手术切除的部分实性结节病人中15 例 (34%)诊断为恶性,实性结节的恶性率为7%(P10 mm的纯磨玻璃肺结节,首次CT检查后3个月复查, 若病灶持续存在,除非患者不能耐受手术,否则建议行非手术活检或 外科手术治疗。 3.对于直径8 mm的部分实性肺结节,应于首次检查后3、12、24 个月行CT扫描严格定期随访,此后3年每年复查1次CT。在随访过程 中一旦发现实性部分增大,应立即行非手术活检或外科手术治疗。 24 总结 4. 对于直径8 mm的部分实性肺结节,需在首次检查后3个月复查CT ,若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积 极处理。对于直径15 mm的亚实性肺结节,无需复查CT,直接积极 处理。 5. 有突出病灶的多发GGN, 主要病变需要进一步处理。首次检查3 个 月进行CT 随访证实病灶仍然存在, 建议对较大病灶进一步给予更积 极的诊断和处理,以下情况需考虑突出病变:一. 内部实性成分5 mm 的病灶;二.病灶大于10mm的pGGN;三.具有分叶征、空泡征、 空洞病变等恶性病变的GGN,以上情况均要高度怀疑恶性,建议予以 手术切除。
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