腹水的鉴别诊断与治疗

腹水的鉴别诊断与治疗 1 概述 n腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内的 液体积聚过多。 n200ml正常代谢的动态平衡中。 n中等量腹水1000ml移动性浊音。 n100ml腹水B超可测出。 2 概述 n肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10 位； n腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位 ，其他两种分别是肝性脑病和消化道出 血； n50的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一 个合并症是腹水； 3 概述 n腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， n50的患者在出现腹水的2年后死亡。 n很多病人在出现腹水后开始准备肝移植 。 4 病因和发病机制 n腹水的病因85是肝硬化， 15为非肝 脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎 、心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注 意。 n肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右 。 n肝硬化肿瘤结核性腹膜炎。 5 腹水的诊断 n当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 n并检测移动性浊音。如能叩出两胁 n浊音，腹水应在1500ml以上；如两 n胁无移动性浊音，则腹水的可能性 n5x108个/L 1.018 25g/L 1 n血清LDH之比 n疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病 37 腹水蛋白总量 n传统认为腹水蛋白总量（ascites fluid total protein AFTP）作为主要的判断 指标。AFTP25g/L为渗出液。 n约15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP 。 n15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP 低下。 38 门脉高压与非门脉高压的鉴别 n在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白 ， nSAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓 度 n如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹 水； 11g/L，渗出液，为其他原因腹 水； n在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。 39 SAAG对腹水的分类 高梯度性11 g/L 低梯度性33 U/L对诊 断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶 性腹水亦高。 n肿瘤标志物：CA199和CEA升高。 42 细菌培养 n如疑有腹水感染，则 应当用血培养瓶在床 边做细菌培养； n将腹水标本立即装入 血培养瓶中送检，可 以提高培养的阳性率 。 43 自发性细菌性腹膜炎 n自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性资 料报告肝硬化腹水患SBP的发生率为24%，国内 资料为11%，其发病机理为： n宿主防御机制的削弱。 n门脉高压致侧枝循环形成，细菌直接绕过肝脏 进入体循环。 n肠道细菌移位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受 损，通透性增加。 n其他途径的感染机会增多：呼吸道、泌尿道的 感染增加。 44 自发性细菌性腹膜炎的诊断标准 nSBP的细菌多数是革兰氏阴性菌，以大肠杆菌 、肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等最多 见。其诊断为排除结核、继发性腹膜炎和肿瘤 。并具备以下条件之一： n出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺 激征。 n腹水白细胞500/3。多形核白细胞（PMN） 50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者， 可确诊。 45 自发性细菌性腹膜炎的诊断标准 n腹水白细胞300 /3 ，多形核白细胞（ PMN）50%，结合临床表现，可诊断SBP 。 n腹水白细胞300 /3 ，多形核白细胞（ PMN）25%，即使无临床表现，高度怀疑 SBP，并按SBP治疗。 46 自发性细菌性腹膜炎的治疗 nSBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而 n应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有 n发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验 n性给予抗生素治疗。 n经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的 n抗生素，如三代头孢类等。 n 5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。 n应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低 n死亡率。 47 下列情况应警惕继发性腹水感染 n下列情况应警惕继发性腹水感染。 n腹水蛋白10 g/L,葡萄糖225U/L或高于血LDH上限。 n腹水胆红素102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中胆红素 水平。 n腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。 n腹水菌培养有多种细菌生长。 n经治疗后，SBP如果抗菌素适当，48小时后腹水PMN应 明显减少，细菌培养转阴。而继发性腹水感染PMN减少 不明显，细菌培养难转阴。 48 继发性腹膜炎的鉴别 n当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数250/mm3(0.25109/L)； n应当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革兰 氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹 膜炎。 49 继发性腹膜炎的鉴别 n如患者腹水中PMN计数250/mm3，则应 经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射 头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。 n病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但有 感染的症状体征(体温100华氏度或 37.8，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。 50 自发性细菌性腹膜炎的治疗 n治疗选用革兰氏阴性菌，最好为非肾毒 性头孢三代抗生素，一般35天可见效 。 n庆大霉素16万单位腹腔内注射。 51 SBP的预防 nNorfloxacin：每日400mg口服可以成功 地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者， 既往曾有SBP患者。 nNorfloxacin 400mg 口服，每日两次， 可用于预防静脉曲张出血后的SBP。 nOfloxacin：400mg/日；TMP/SMZ：每周5 次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的SBP 。 52 肝肾综合征主要诊断标准 n进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压； n血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率 小于40ml/分。 n无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没 有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； n在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾功能 无持续改善； n尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿路阻 塞，或肾实质病变； 53 肝肾综合征的治疗 n血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡； n奥曲肽、米多君与白蛋白的联合用药:静脉输 白蛋白1020g/日，奥曲肽200ug，皮下注射 ，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。 n去甲肾上腺素加白蛋白 n特利加压素( terlipressin，三甘氨酰基赖 n氨酸加压素) 54 肝肾综合征的治疗 n治疗肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋 白和血管活性药物如奥曲肽、米多君 (midodrine)等。 n肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快 安排肝移植。 55 肝硬化腹水的一般治疗 n卧床休息，低盐饮食，515%的病人可 发生自发性利尿。每克盐可潴留体液 200ml，其中40%成为腹水。每日小于1.5 克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml。 n限制水的入量：每日小于1500 ml，顽固 性腹水500700ml。对稀释性低血钠而 且钠130 mmol/L尤应限水。 56 肝硬化腹水的利尿剂的应用 n利尿剂有二类：一类为管袢利尿剂，阻 止钠、水的再吸收，利尿及排钠、排钾 作用强，包括速尿、利尿酸、噻嗪类利 尿剂。 n另一类为远端肾小管利尿剂，阻止H+、K + 、Na +交换，包括有拮抗醛固酮的安体 舒通、氨苯喋啶等。 57 肝硬化腹水利尿剂的使用 n晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率 在90以上。 n起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米 40mg。 n最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米 160mg。 58 腹水病人稀释性低钠 n每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol ，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在 78mmol以上。 n腹水病人常见稀释性低钠。血钠在 125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低 于120mmol/L时，可适当补钠。 59 放腹水的治疗 n单次放腹水5L时是安全的，可不补充白 蛋白。 n如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可 以放更多的腹水。 n大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗 ，常有好的疗效。 n放腹水不作为一线治疗手段。 60 难治性腹水的定义 n对限盐饮食和高剂量利尿剂(每 日400mg螺内酯，160mg呋塞米) 无应答。 n在治疗性腹腔放液后腹水迅速增 加。 61 难治性腹水的治疗 n多次治疗性放腹水； n肝移植； nTIPS术； n腹膜静脉分流术。 62 放腹水治疗 n病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即 n130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol n的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。 n病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿 n途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌， n则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹 n水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去 n除17天的滞留钠。 63 放腹水治疗 n放腹水4L以下时，可只补充晶体液 ，如盐水、葡萄糖等。不必补充白 蛋白。 n对利尿剂敏感的病人应当以限盐和 口服利尿剂治疗，而不是多次放腹 水。 64 难治性腹水的治疗 n有难治性腹水的患者应当尽快安排肝移 植； n如果病人满足有关TIPS随机临床试验所 发表的标准，则病人可考虑做TIPS； n如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静 脉分流术。 65 门-腔静脉分流术（TIPS） n适应症为顽固性腹水伴有门脉高压食道 静脉曲张出血。 66 门-腔静脉分流术（TIPS） nTIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大 规模的随机对照临床试验证明 TIPS 可 以良好地控制腹水。 n多因素分析提示 TIPS 可以提高生存率 ，预防肝肾综合征。 n肝性脑病的发生率与对照组相似，但 TIPS组更严重。 67 腹腔颈静脉分流术 n用带有阀门或瓣膜的硅胶管，一端插入 腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入颈外 静脉右心房上腔静脉。 n适应症为肝硬化顽固性腹水、肝肾综合 征、肝硬化门脉高压症患者手术后发生 的腹水。 68 腹水的超滤回输 n适应症为肝硬化顽固性腹水伴肝肾不全 及无腹水感染的患者。 n对肝昏迷者不宜使用利尿剂更适宜。 n对血吸虫病肝硬化疗效更佳。 n腹水禁忌症：感染性腹水和癌性腹水。 69 肝移植 n慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考 虑肝移植。 70 中医病因病机分析 n患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦 土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄 失常气滞日久血脉瘀阻气滞 血瘀。 n气血凝滞日久气滞津液停聚成痰 痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结 积聚。 71 中医病因病机分析 n积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健 运气虚日久气虚及阳脾阳不足肾阳亏 虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中 鼓胀。肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失 开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。 n胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和 ，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便 血。 n鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳损及阴 肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰， 蒙闭心窍 昏迷。 72 中医病因病机分析 n素问.经脉别论篇“饮入于胃，游 溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于 肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行”。 n脾虚土不生金肺气虚弱不能通调 水道水饮停于胸胁悬饮。 n反之，饮阻气郁郁则化火伤阴耗伤 肺气