肺结节或肿块的影像学征象及鉴别诊断价值

肺结节或肿块的影像学征 象 及鉴别诊断价值 1 Definition 肺内圆形或类圆形边界清楚的软组织密度病 灶，3cm称结节（nodule），3cm称肿 块（mass）。 小结节：5-20mm的结节 ； 微小结节：2-5mm； 粟粒结节：2mm以下 单发结节：孤立的没有伴随病灶 多发结节：2个以上 2 病变变 大小 建议扫议扫 描方式 肿块肿块 结节结节 小结节结节 微小结节结节 粟粒结节结节 D3cm D3cm D2cm D2-5mm D2mm 常规扫规扫 描+后处处理 薄层层+靶重建/靶扫扫描+后处处理 薄层层+靶重建/靶扫扫描+后处处理 薄层层+靶重建/靶扫扫描+后处处理 STS-MIP薄层层快1靶3多多期像 多窗位多种后处处理 肺结节结节 建议扫议扫 描方式 3 4 5 6 7 肺结节征象检查及显示技术 瘤肺界面：HRCT（高条件、薄层厚、骨 算法、小视野） 瘤体实质：平扫动态增强（靶扫描）薄 层、标准算法； 功能信息：同层动态扫描，容积扫描，灌 注成像，双能CT扫描，双气相扫描； 进一步形态及功能信息：后处理重建目的 7 肺结节或肿块的基本征象 形态特征 边缘特征 内部结构特征 伴随特征 8 形态特征（1418例周围型肺癌的分析） u大小 2cm 98.9%过去 2cm 1.1%,7.9%为早 期 u圆形肿块征 95% u不规则形 4.8% u分叶征 70%,HRCT90%以上 u棘状突 23.8% 9 10 1、基本形态：圆形肿块征 定义：肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形 态特征，称为圆形肿块征。 形成原因：1）肿瘤(neoplasm)的特点就是无限生长 ，空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋 于圆形或球形的；2）外界的阻挡、内部组织学差异所 致生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整 体轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤 绝大多数是圆球形。 10 w圆形肿块征 右肺中叶类癌 女，55岁。胸部CT （A）横断面肺窗示右肺中叶一类圆形肿块影（箭头） （B） MPR重建图像示肿块压迫周围支气管，使支气管腔变窄(箭头) （ C） 增强后肿块轻度强化 ABC 11 炎性多 炎性多 12 13 2、分叶征（lobulation） 定义：指肿块表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似花瓣 或树叶边缘，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶，是 周围型肺癌最常见的征象，发生率约为7090。为什 么分叉？高低不平 形成基础 肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同； 肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等； 肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷； 14 lobulation 15 小叶结构 16 17 w男，63岁，真菌性肉芽肿 小病灶分叶 太深常常提 示不是肿瘤 病变 3cm以下往往不 可能深分叶 不是阻挡，而是 收缩、机化 该例真菌肉芽肿 18 19 形态 机 会 结核 20 3、棘状突起(spiculate protuberance) 定义：指肿瘤边缘介于分叶与毛刺之间的一种较粗 大而钝的结构，可呈树突状、指样或钝三角形等形 态。研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检 出的重要性可见一斑；但正确判断为前提。 病理：肿瘤沿肺框架结构的局限性突出性生长。薄弱 部分 靶扫描、3D重建能较好地显示这种“杵状”结构。 21 21 22 23 腺癌 23 24 Coarse spiculation (a,arrow) = direct tumor extension along the bronchovascular bundles (b,arrows) 24 25 26 肺结节或肿块的基本征象 形态特征 边缘特征 内部结构特征 伴随特征 27 瘤肺交界面 u光整 17.5%，部分性18.2% u清楚 毛糙 84.1%，13%部分性 毛刺征常规CT 30，HRCT 90% u模糊 1.6% 28 29 瘤肺界面 边缘清楚指结节轮廓清晰可辨，与含气的肺 实质对比分明。 边缘光滑指结节轮廓光滑锐利，与肺实质之 间如笔画一样。常见于良性结节。少数肺癌可见 。 边缘模糊指结节轮廓模糊欠清，与肺实质之 间难以确定边界；模糊部分肺窗上可见而纵隔窗 上消失。 29 毛糙征：指瘤肺界面清楚不光，粗糙不平。80% 以上的周围型肺癌边缘毛糙。 毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展的、放射 状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结 节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠 。毛刺征为肺癌的典型征象，发生率30-95%。良 、恶性鉴别毛糙基础 周围气肿征：部分结节可见周围环绕的气肿带， 衬托出毛刺更明显。多由于结节的收缩造成。 30 31 32 肺癌有部分是光滑的为什么 33 硬化性血管瘤特点、分类 良性平滑肌瘤 34 35 模糊征、 尖角征： 炎性结节 综合考虑 35 模糊征 36 Lepidic predominant adenocarcinoma in a 70-year-old woman. AF, Yearly axial CT follow-up images from 2005 to 2010(2.5-mm-thick sections) show slow increase in size and density of an initially subtle ground-glass opacity in the left lower lobe 37 38 肺癌：毛糙征 39 40 边缘收缩 41 周围气肿征 42 43 晕征结节或肿块周围环形模糊影，病理上可为 出血、反应性炎症，部分腺癌可为肿瘤的侵犯或AIS 成分。 充血征结节周边向周围伸展的、模糊的、软而 无力的略弯曲线条影，可有分支。 尖角征、桃尖征通常数量较少，表现为较粗大 而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状 ，边缘常常光滑凹陷，其远端常可有长线条牵引。 索条征表现为粗长而不规则的线条影，常有分 支。 43 晕征： 炎性结节 44 晕征？MIA. (a) Magnified 1-mm CT section through the left lower lobe shows a nodule with mixed solid component and GGO. (b) Follow-up CT scan obtained 6 months later shows increase in the extent of the solid component within the nodule. 45 充血征： 炎性结节 本身亚段实变 46 条索征 尖角征：TB 47 肺结节或肿块的基本征象 形态特征 边缘特征 内部结构特征 伴随特征 48 瘤体内部结构 磨玻璃密度征 空泡征 6.9%,HRCT20% 细支气管充气征 4.7% 坏死 44.4% 空洞 7% 钙化 11.1% 49 1、磨玻璃密度征（影） w 肺组织不完全实变，肺密度轻度增高，在病变区 内可见血管及支气管影称磨玻璃密度影（征）（ ground-glass opacity，GGO）。 w影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管和 支气管清晰可辨。fGGO局灶性、GGN、pGGN、 mGGN，subsolid nodule非实性结节 50 w病理基础： 肺泡内气体减少或框架结构增厚 1）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填，或肺泡萎陷； 2）肺泡壁或肺泡间隔增厚（细胞浸润或纤维增生）； 3）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充 填等。 51 局限性磨玻璃密度影（focal ground-glass opacity，fGGO）； 磨玻璃密度结节（ ground-glass nodule，GGN ）可由多种病变引起； Pure GGN + part solid GGN = Subsolid nodule 52 包括鉴别诊断 u炎性病变 u局限性纤维化 u出血 u不典型腺瘤样增生 u腺癌等 53 wGGO 左上肺炎症 男，52岁 A CT横断面图像示左肺上叶片状单纯性磨玻璃密度影，密 度均匀，部分边界模糊 B 抗炎治疗后病灶消失 AB 54 wfGGO 肺局灶慢性炎症，伴纤维化 女，49岁 A CT横断面图像示左肺下叶背段片状单纯性磨玻璃密度影 B 病理示肺泡壁纤维化，伴肺泡内淋巴细胞浸润（箭） 55 wpGGN 右上肺腺癌血管断面鉴别 患者，男，42岁。 CT横断面图像示右肺上叶边缘清楚的纯磨玻璃密度影，其 内可见血管及支气管影。 56 GGN 右上肺细支气管肺泡癌 男，44岁 wCT横断面图像示右肺上叶不规则的混合性磨玻璃密度影，其内密度不均匀 ，病灶边界清楚，分叶明显 wVR重建图像显示胸膜凹陷征 57 mGGN 体检发现, 腺癌 58 3cm Malignant nodule内部结结构 Solid nodule ( n=105) Subsolid (n=48)非实实 性结节结节 ，一般 原位癌 P- value 空泡征 12（11 %） 25（52 %） 0.000 CT支气管征 55（52 %） 29（60 %） 0.354 截断(b) 42（76 %） 18（62 %） 0.168 扩张扩张 扭曲 (c) 13（24%） 4（14 %） 0.286 自然(d) 0（0 %） 7（24 %） 0.000* 59 60 2、空泡征(vocule sign) u定义：指病灶内1-2mm(或20 HU 结节-主动脉强化值比 6-15% 灌注值 10-35 ml/min/100g 特异度特异度89.3%89.3% 阳性预测值阳性预测值91.2%91.2% 阴性预测值阴性预测值49.0% 49.0% 灵敏度灵敏度54.4% 54.4% 144 3）肺结节或肿块的灌注成像 1997 Zhang minming 强化值值、结节结节-动动脉强化值值比和灌注值值 1999 刘士远远 强化值值，强化模式及强化曲线线，MVD、基底膜等 2002 Ohno 平均相对对强化率、平均强化斜率 2003 李慎江，刘士远远 强化值值、结节结节-动动脉强化值值比、灌注值值和平均通过时间过时间 2003 Kiminori 最大强化率、强化斜率，廓清率 2004 Juergen 最大强化率、平均强化率、增强后前30s内的早期强化率、首过过斜 率、增强后前30s90s期间间的平均廓清率 2005- 2006 张张金娥等， 伍建林等 BF，BV，MTT，PS等参数，以BV6ml/100g,PS 6ml/100g/min 为阈值为阈值 ，敏感性96%，准确性95.5% 之后文献越来越少，？ 145 本院67例SPN的CT灌注参数值 灌注参数 良性结节结节 (n=7) 炎性结节结节 (n=10) 恶恶性结节结节 (n=50) BF (ml.100g-1.min-1) 41.4620.3174.2869.2652.9061.26 BV (ml/100g) 3.583.114.495.433.524.56 MTT (s) 5.563.526.45113.826.253.55 PS (ml.100g-1.min-1) 10.8910.259.328.868.878.63 146 强化值（Hu）：炎症 类癌 结核 147 血流量（BF）ml/min/100g： 炎症 37.12 类癌22.61 结核 6.71 148 血容量（BV）ml/100g： 炎症 8.119 类癌8.452 结核 0.7034 149 平均通过时间(MTT) s ： 炎症 13.124 类癌 22.43 结核 7.14 150 表面渗透性(PS)ml/min/100g: 炎症20.436 类癌 1.16 结核 0 151 目前研究的不足 没有任何一项研究做到所有变量的控制也就是都有缺 陷。？ 目前研究的都是孤立性肺结节单个层面的血流模式 ，代 表整个结节血流模式尚不够准确 ； 目前在孤立性肺结节MRI动态增强研究中，时间、空间分 辨率较低； 目前CT、MRI动态增强研究中，都是用小分子水溶性造 影剂作为示踪剂。 扫描技术各不相同：模型的算法，对比剂的应用（剂量、 速率等），延迟时间等。 152 增强的价值小结 CT 增强价值：病变的血供及血构 临床工作中，推荐双期增强扫描； CT净增值及强化形式对诊断非常重要： l肺癌（3cm）：大多均匀强化，强化峰值30Hu以 上（4060Hu居多）； l良性：多不均匀强化，峰值多在20Hu以下； l活动性炎性结节与肺癌有部分重叠，但前者常更高 。 结合形态学 153 肺结节或肿块的基本征象 形态特征 边缘特征 内部结构特征 伴随特征 154 周围型肺癌的伴随特征 n胸膜凹陷征 20-35%(23%) 腺癌 47%,鳞癌18%,肺泡癌52%,未分化癌 8% n小血管支气管聚拢 11%，截断 4.8% n灶周气肿 9.4% n阻塞性炎症 33% ，节段不张 6.4% n局部胸膜增厚 25155 胸膜凹陷