宫颈癌的靶区勾画VIP

宫颈癌的靶区勾画 放疗靶区 主要包括两个部分主要包括两个部分 1 1.局部病灶：宫颈癌在生长过程中可向周围组织直接蔓延：宫颈癌在生长过程中可向周围组织直接蔓延 ，向前侵及膀胱，向后侵及直肠，向下侵及阴道穹窿，向，向前侵及膀胱，向后侵及直肠，向下侵及阴道穹窿，向 上直接侵犯宫体，多累及主韧带和宫骶韧带。上直接侵犯宫体，多累及主韧带和宫骶韧带。 2. 2.淋巴转移：多由宫颈旁组织中的小淋巴结转移至闭孔区：多由宫颈旁组织中的小淋巴结转移至闭孔区 、髂内、髂外淋巴结，然后到达髂总淋巴结，汇入腹主动、髂内、髂外淋巴结，然后到达髂总淋巴结，汇入腹主动 脉旁淋巴结，最终可转移至锁骨上淋巴结。也可转移至骶脉旁淋巴结，最终可转移至锁骨上淋巴结。也可转移至骶 前淋巴结到腹股沟深层淋巴结前淋巴结到腹股沟深层淋巴结 GTV的勾画 l宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆 腔淋巴结。 l目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴 结。 lGTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际 上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫 +增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的 是为了提高靶区勾画的精确性。 GTV的勾画 红色区 域表示 GTV GTV-t GTV-nd GTV-nd GTV-nd 受侵的阴道 GTV-t CTV的勾画 CTV的勾画内容，是 目前宫颈癌靶区勾画 意见最不一致的地 方。 对于没有手术的宫颈癌，CTV包括： GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂 总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流 区。 该观点已经得到了多数学者的认同，但 具体脏器的勾画，意见不一。 CTV的勾画 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 CTV两部分 局部原发灶：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴 道 盆腔淋巴引流区：髂总、髂内、髂外、闭 孔、骶前淋巴引流区 宫颈、宫体 的勾画方法 ： 宫颈：整个宫颈； 宫体：整个宫体； CTV的勾画 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 宫体 宫颈 CTV的勾画 阴道的勾画 勾画要点 当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道3cm 。 受侵阴道的最下层 CTV的勾画 阴道的勾画 勾画要点 当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道3cm 。 CTV的勾画 阴道的勾画 勾画要点 阴道受侵时， 勾画到肿 瘤下界2-3cm； 阴道没有受侵时，直接 勾画正常阴道3cm。 阴道CTV的下界 （距离肿瘤下缘3cm） CTV的勾画 宫旁组织的勾画 边界解剖结构 上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处 下界泌尿生殖膈 前界 膀胱后壁/髂外血管后缘；如 果子宫前倾明显，这也可以成 为宫旁前界 后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘 内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道 外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等 注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带 全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即 直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIb 以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周 淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂 淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 内侧界： 紧挨子 宫、宫颈 及阴道 外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等 直肠系膜 淋巴结即 直肠周淋 巴结 后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘 代表髂外 血管区 CTV的勾画 宫旁组织的勾画 下界：泌尿生殖膈 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端） CTV的勾画 宫旁组织的勾画 前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 内侧界： 紧挨子 宫、宫颈 及阴道 外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等 后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘 直肠周淋巴引流区 CTV的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画 盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂 外、闭孔、骶前淋巴引流区。 盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定 法 (1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根据 需要调整。 边界解剖结构 上界腹主动脉分叉下缘水平 下界髂总动脉分叉下缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm 外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌 CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画 过多 过少 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 红色代表L4-5间隙下7mm RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区下界：髂总 动脉分叉下缘水平 髂总淋巴引流区上界：腹 主动脉分叉下缘水平 CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画 前界：血管前7mm 外侧界：血管 外侧7mm，直 到腰大肌 后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前 CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画 前界：血管前7mm 常规野后界 RTOG没有考虑该区域 外侧界：血 管外侧7mm ，直到腰大 肌 后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 代表股骨头 股骨头上缘水平 髂外淋巴 引流区 (2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需 要调整。 边界解剖结构 上界髂总动脉分叉下缘水平 下界股骨头上缘水平 前界血管前7mm 后界血管后7mm 内侧界血管内侧7mm，以子宫、卵 巢、肠、输尿管、膀胱为界 外侧界血管外侧7mm，抠除到髂腰肌 和髂肌 CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画 髂外淋巴引流区上界：髂总 动脉分叉下缘水平 髂外淋巴引流区下界： 股骨头上缘 CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画 前界：血管前7mm 后界：血管 后7mm 髂外淋巴 引流区 内侧界：血管 内侧7mm，以 子宫、卵巢、 肠、输尿管、 膀胱为界 外侧界：血管 外侧7mm，抠 除髂腰肌和髂 肌 (3) 髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调 整。 边界解剖结构 上界髂总动脉分叉水平 下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端 前界 后界 上份后界：以骶骨翼为准； 中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静 脉 内侧界 外侧界 头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外 侧界； 中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘 ； 尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。 CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 髂内淋巴 引流区 子宫动脉 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画 髂内淋巴引流区上界：髂总 动脉分叉下缘水平 髂内淋巴引流区下界：尾骨肌 CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画 前界：血管前7mm 上份后界：以骶骨翼为准 髂内淋巴引流区（上份） 外侧界：头侧水 平：髂腰肌、髂 肌或者骶髂关节 外侧界 内侧界： 血管内侧 7mm 骶骨翼 不同层面，外侧 界不同 CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画 前界：血管前7mm 后界：以骶骨翼为准 外侧界：中间水 平：髂骨、髂腰 肌或髂肌的内侧 缘 内侧界： 血管内侧 7mm 骶骨翼 髂内淋巴引流区（中份） 不同层面，外侧 界不同 CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画 前界：血管前7mm 中下部分后界：梨状肌前缘 外侧界：尾侧水平：闭 孔内肌或梨状肌内侧。 内侧界： 血管内侧 7mm 梨状肌 髂内淋巴引流区（下份） 不同层面，外侧 界不同 (4) 闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。 边界解剖结构 上界骶髂关节的下缘 (连接到髂内区域) 下界闭孔上缘 前界 上、中部分：连接到髂外； 下部分：耻骨后缘 后界 上、中部分：连接到髂内； 下部分：闭孔内肌后缘 内侧界膀胱、子宫或肠 外侧界闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨 CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 闭孔淋巴结 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画 闭孔淋巴引流区上界 闭孔淋巴引流区下界闭孔上缘 骶髂关节下缘 CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画 前界：上、中部分：连接到 髂外；下部分：耻骨后缘 髂 外 后界：上、中部分：连接到髂内； 下部分：闭孔内肌后缘 闭孔 内肌 外侧界：闭孔内肌， 髂肌、髂腰肌或髂骨 内侧界： 膀胱、子 宫或肠管 髂 内 (5)骶前淋巴引流区： 边界解剖结构 上界 腹主动脉分叉处下1.5-2cm （大概位于髂总分叉水平） 前界骶骨前10mm 后界L5骶骨前 内侧界没有内侧界（左右相连） 外侧界连接髂内或髂外区域 下界梨状肌上端 CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 骶 前 淋 巴 结 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010 CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画 骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分 叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分 叉水平） 骶前淋巴引流区下界：梨状肌上 缘 CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画 后界：L5骶骨前 前界：椎前10mm 外侧界： 和髂内或 髂外相连 危及器官的勾画： 1、膀胱、直肠、小肠 2、脊髓、双肾 3、骨盆骨（股骨头、骨髓） 危及器官的勾画 小肠的勾画： 边界解剖结构 上界PTV上2个层面 下界 PTV下2个层面（当PTV下没有小 肠时，不勾画） 勾画 要点 整个腹膜腔，除了淋巴结、肌 肉组织、其他OAR 危及器官的勾画 上界：PTV上 两个层面 下界：PTV下两 个层面（当PTV 下没有小肠时， 不勾画） 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 201