肝硬化当前内科诊治现状

肝硬化当前内科诊治现状 1 第一节 概述 n病理学特点 n弥漫性纤维化 n节结增生 n临床表现 n肝功能减退 n门静脉高压 n年龄、性别、病因 2 第二节 肝硬化的发生过程与发病机制 n肝细胞炎性坏死 n细胞凋亡与坏死 n细胞内氧化应激和钙离子稳态调节 n既是肝硬化发生发展的启动因素，又是病毒持续进展的推动因素 n肝细胞再生 n形态偏离正常 n排列异常 n激发纤维组织增生 n假小叶形成 n肝纤维化的发生机制 nHSC活化、ECM代谢失衡 n调控HSC的分子机制：自由基、ECM环境与细胞因子、TGJ1 3 第三节 诊断 一、临床表现 n起病缓慢、症状隐匿、差异较大 n代偿期：症状较轻、缺乏特异性 n失代偿期：症状显著 表现：肝功能减退和门静脉高压症 4 二、实验室及影像学检查 （一）实验室检查 n生化检查 n肝功能、PT、ALP等 n血清纤维化标志物检查 nECM代谢成分 nECM代谢相关酶及其抑制物 n纤维化形成的细胞因子 n定量肝功能检查 nABT、静脉色氨酸耐量试验、半乳糖耐量试验、 利多卡因代谢物生成试验、ICG 5 （二）影像学检查 1、B超、CT、MRI 2、放射性核素显像 3、上消化道造影 4、内镜及血管造影 6 三、肝活检组织病理检查 n有利于诊断 n各种染色 n穿刺方法 n标本要求 n16号针取材2cm n至少34个门静脉区 n选切割针：Trucut 7 四、关于肝功能的综合评估 CTC、CP、MELD,目前仍以CP常用 A A级级6 6分，分，B B级 级7 79 9分，分，C C级级 1010分分 8 五、临床诊断及分类 n诊断依据： n病因 n肝功能减退及门静脉高压 n肝脏质地 nAlb低、Glub高，A/G比例倒置 n肝活检有假小叶形成 n分类：应包括病因、形态及功能 n乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性门静脉高压 症 n酒精性肝硬化，小结节性，肝功能代偿，非进行性轻度门脉高压 症 9 六、肝功能代偿与失代偿的诊断 n代偿期一般属CP分级A级 n轻度乏力、纳差、腹胀 nALT AST可异常 n有门静脉高压表现：脾亢及轻度EV n无EGV破裂出血、无腹水、无肝性脑病等 n失代偿期一般属CP分级B、C级 nEGVB、肝性脑病、腹水 nAlb小于35g/L,Bil大于35umol/L,ALT AST 升高，PTA小于60 10 七、炎症活动性与静止性诊断 n活动性：有慢肝的临床表现，ALT升高， 黄疸，Alb下降，肝质地变硬，脾进行性 肿大，伴门静脉高压症 n静止性：ALT正常，无明显黄疸，肝脏质 硬，脾大，伴有门静脉高压症，Alb下降 11 第四节 肝硬化的并发症 一、门静脉高压症 门脉压力梯度超过1.33kPa(10mmHg) 静脉瘤、静脉瘤出血 腹水 P=QXR (P为压力，R为血管阻力，Q为血流量) 血管阻力的升高是门脉高压的启动因素； 门脉血流量的增加是维持和加剧门脉高压的重要因 素 12 二、腹水 n无并发症的腹水：无感染，不会形成HRS n1级（轻度）仅仅经B超检查探及 n2级（中度）腹部中度的、对称的膨隆 n3级（大量）明显的腹部膨隆 n难治性腹水 n利尿剂抵抗型腹水 n利尿剂难治型腹水 n发病机制：门脉高压和水钠潴留 13 SAAG的意义 14 三、 肝肾综合征 n主要标准 n急慢性肝病伴进行性肝衰和门脉高压 nGRF，SCr132.6umol/L，CCr 40mL/min n无休克，无感染，无呕吐腹泻，无肾毒性药物 n经撤停利尿剂及等渗盐扩容，肾功能无持续改善 n蛋白尿小于500mg/d, 无器质性肾病 n附加标准 n少尿、尿钠 10mmol/L、尿渗透压血浆渗透压、 尿RBC 50/HP、血钠 130mmol/L n发病机制：周围动脉扩张学说 15 四、食管胃底静脉曲张破裂出血 16 17 五、肝性脑病 nA型：并发于急性肝功能衰竭时的HE nB型：并发于单纯性门体分流而无肝细胞 内在疾病的HE nC型：并发于慢性肝病的HE n发作性HE：自发性的、有诱因引发的 n持续性HE：反复发生的、依赖治疗的 n轻微HE：重型、轻型 n分级：4级 n发病机制 18 19 六、自发性细菌性腹膜炎 n定义：不存在临近脏器感染时腹水单一细 菌的感染；发生率为1030 n常由肠道内正常存在的菌群引起，最常见 的为大肠杆菌 n发病机制：细菌移位、细菌漏入、腹水蛋 白过低 n诊断：腹水PMN大于0.25X109/L 20 七、原发性肝癌 n乙肝肝硬化中每年约310发生肝癌 n肝硬化中并发肝癌可达4050 n丙肝相关占20，乙肝相关占80 n在大结节或大小结节混合性肝硬化基础上 发生 n临床表现 肝迅速增大、持续性肝痛、肝区肿块、血性腹 水 21 22 第五节 治疗 n去除致病因素 n酒精 n乙肝病毒 n代偿期治疗指征：HBeAg阳性、HBeAg阴 性 n拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素 n失代偿期治疗指征：HBVDNA阳性即可 n干扰素禁忌 n丙肝病毒 23 治疗 n一般支持治疗法 n休息 n饮食 n限制钠的摄入 n抗纤维化治疗 n早期、疗程6个月以上 n治疗原发病 n秋水仙碱、重组人r干扰素、复方861合剂 等 24 四、肝硬化并发症的治疗 肝硬化腹水的治疗 n一般治疗：卧床休息、限盐5.2g/d、当血钠 150umol/L），停止 利尿，并给予扩容治疗 n血钠12mmol/L/24h 26 肝硬化腹水的治疗 n治疗性腹腔穿刺 n适用于大量或难治性腹水 n大量放腹水（46L/d）并输注白蛋白（8g/L腹水） ，比利尿剂更有效，并发症少、住院时间短 n一次比多次反复放腹水更安全 n不扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害、电解 质紊乱 nTIPS适用于需要频繁放腹水者（3次/月）及有 肝性胸水者 27 并发原发性腹膜炎的治疗 n常见致病菌：大肠杆菌、链球菌、肠球菌 n抗生素：头孢噻圬，覆盖95的菌群；其它 n输注白蛋白：效果未肯定；建议有肌酐升高者在 6h内输白蛋白1.5g/Kg,第3天输1g/Kg n有下列情况应预防： n腹水中蛋白10g/L n以前曾患过SBP n发生EVB n可用喹诺酮类 28 肝肾综合征的治疗 nI型HRS病死率几乎100，肝移植有效 n限水限钠，避免使用肾毒性药物 n扩容治疗 白蛋白、血浆、全血、腹水浓缩回输 等，同时严密观察 n缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物： n血管加压素类似物：特立加压素、鸟氨酸加压素（作 用于血管平滑肌细胞V1血管加压素受体） n肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素、米多君（1肾 上腺受体） n与白蛋白联合可改善动脉低灌注 29 肝肾综合征的治疗 n血液净化治疗 n常用于I型HRS，尤其是拟接受肝移植者 nMARS n可改善肝肾功能，提高HRS生存率 nTIPS n使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进 一步研究 30 肝性脑病的治疗 n治疗目的 n提供支持性的护理 n辨别并消除诱因（上消化道出血、利尿等） n减少来自肠道的含氮负荷 n酸性液灌肠，避免肠黏膜损伤 n乳果糖，每日排便23次为宜 n抑制肠道菌丛：新霉素、甲硝唑、利福昔明 nL-鸟氨酸L天门冬氨酸 n评估长期治疗的需要 31 肝性脑病的治疗 n人工肝及相关血液净化技术 n促进CNS神经递质恢复：支链氨基酸 n氟马西尼：适用于苯二氮桌类药物诱发者 n嗅隐亭：适用于锥体外系症状者 n纳洛酮：促醒 32 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 n加强监测 n药物：生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽、垂 体加压素、特立加压素，持续35天 n尽早内镜检查及治疗：EVL、EVS、组织胶 n三腔二囊管压迫 nTIPS n预防性抗生素使用：喹诺酮类、头孢类 n预防再出血：心得安内镜、TIPS、肝移植