高磷血症

1 血液透析患者高磷血症 诊治 2 Company Logo 内容提要 磷的代谢途径1 血透患者高磷血症的流行病学2 高磷血症的危害欲临床表现3 高磷血症的治疗4 3 饮食每日摄 入1500mg磷 大便每日排 600mg磷 每日吸收 900mg磷 肾功能正常 每日尿排900mg磷 透析患者 4 高磷血症原因 摄入增多 食物 含磷的泻药或灌肠剂 维生素D中毒 肾排泄减少 急慢性肾衰 细胞内磷释放 横纹肌溶解 溶瘤综合征 5 我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家 5 高磷血症的发生率(%) 研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平 5.5mg/dL（1.78mmol/L） 1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http//annual report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116. 6 2013年我院第一季度血磷情况 7 血磷升高是CKD患者代谢失衡的中 心环节 71.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885. 死亡率增加 8 高磷血症临床表现 内分泌系统 继发甲状旁腺功能亢进 纤维性囊性骨炎 活性维生素D生成减少 骨密度减低 软组织钙化 心血管系统钙化：冠心病 心率失常 肢端坏死 皮肤：皮疹 瘙痒 溃疡 关节：疼痛 活动受限 肌腱、韧带：自发断裂 眼睛：带状眼病 红眼 结膜炎 骨痛 骨折 骨骼畸形 9 86岁 透析6年 弥漫动脉钙化 10 皮肤损害-多发溃疡 男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL 11 骨骼畸形-狮面样改变 女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL 12 血磷升高导致CKD患者死亡风险增 加 该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47 项研究中的327644例患者进行荟萃分析。 Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平 呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关 13 高磷血症的治疗 减少饮食磷的摄入 透析体外清除磷 减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用 含钙的磷结合剂 不含钙的磷结合剂 14 KDIGO指南对CKD患者血磷控制 建议 KDIGO慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)临床实践指南建议 KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患 者建议使用磷结合剂治疗 血磷正常范围： 2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L) CKD 3-5期患者，建议将 血磷水平维持在正常范围 CKD 5D期患者建议尽量 使血磷水平接近正常范围 15 PTH、钙、磷监测 各指南间的比较 iPTHiPTH 3 3期期每每1212个月个月1 1次次 6 6月内月内 至少至少1 1次次/ /月月 ； 6 6月后月后 1 1次次/3/3个月个月 视基线水平和视基线水平和CKDCKD 进展情况而定进展情况而定 4 4期期每每3 3个月个月1 1次次每每6-126-12个月个月1 1次次 5 5期或透析期或透析每每3 3个月个月1 1次次 3 3月内月内 至少至少1 1次次/ /月月 ； 3 3月后月后 1 1次次/3/3月月 通常通常1 1次次/3/3个月个月每每3-63-6个月个月1 1次次 CaCa 3 3期期每每1212个月个月1 1次次 3 3月内月内 1 1次次/ /月；月； 3 3月后月后 1 1次次/3/3个月个月 每每6-126-12个月个月1 1次次 4 4期期每每3 3个月个月1 1次次每每3-63-6个月个月1 1次次 5 5期或透析期或透析每月每月1 1次次 1 1月内月内 1 1次次/2/2周；周； 1 1月后月后 1 1次次/ /月月 至少至少1-21-2次次/ /月月每每1-31-3个月个月1 1次次 P P 3 3期期每每1212个月个月1 1次次 3 3月内月内 1 1次次/ /月；月； 3 3月后月后 1 1次次/3/3个月个月 每每6-126-12个月个月1 1次次 4 4期期每每3 3个月个月1 1次次每每3-63-6个月个月1 1次次 5 5期或透析期或透析每月每月1 1次次 1 1月内月内 1 1次次/2/2周；周； 1 1月后月后 1 1次次/ /月月 至少至少1-21-2次次/ /月月每每1-31-3个月个月1 1次次 CKDCKD分期分期K/DOQIK/DOQI 1 1 中国专家共识中国专家共识 2 2 JSDTJSDT 3 3 KDIGOKDIGO 4 4 1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 16 持续降低血磷可显著降低透析患者 死亡风险 16 纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。 死亡相对危险(RR) 3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月 血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间 死亡风险下 降38% Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429. 持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38% 17 减少饮食磷的摄入 高磷食物 低磷高蛋白食物 每日磷摄入800-100mg 鸡蛋白 奶制品 肉类 /肉汤 坚果 海鲜 蘑菇 高蛋白食物 18 透析体外对磷的清除 常规透析 每日4小时 清除700-900mg磷 每周磷摄入：1000mg X7天=7000mg 肠道吸收磷：7000mgX0.6=4200mg 每周透析三次清除磷：800mgX3=2400mg 每周剩余磷：4200mg-2400mg=1800mg 19 透析体外对磷的清除 增加透析膜表面积 增加透析液流量与血流量 透析模式改变：HD HDF 延长透析时间 每日短时透析 夜间透析 20 透析体外对磷的清除 磷清除率，ml/min 透析方式/透析膜面积 大机器透析增加 32%-41%磷清除率 21 含钙的磷结合剂 碳酸钙/醋酸钙 原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止 肠道磷的吸收 优点：补钙降磷，一举两得；便宜 服用方法：钙片餐中嚼服 最佳适应症：低血钙+高血磷 副作用：高钙血症(17-41%) 解决办法：口服钙剂+低钙透析液 22 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明 1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的 2 倍! 相比碳酸钙发生高钙 血症率低，安全性更高！ 1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119) 醋醋 酸酸 钙钙 与与 碳碳 酸酸 钙钙 比比 较较 23 摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南 王海燕 王梅 P360页 表22 图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：1500mg/日 -1800mg -1000mg 1800mg 1500mg 1200mg 1000mg 180mg 175mg 270mg 117mg 醋醋 酸酸 钙钙 与与 碳碳 酸酸 钙钙 比比 较较 含钙量：1片钙尔奇D=3片碳酸钙 24 含钙磷结合剂显著增加动脉钙化 风险 存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂 量显著高于不存在CAC的患者1 一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉 钙化进展2,3 钙剂日均剂量(mg/日) 不存在CAC的患者 (n=25) 存在CAC的患者 (n=14) P=0.02 1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1483. 2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A. 3.Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252. 25 KDIGO指南建议四类患者限制 钙剂使用 KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130. nCKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使 用含钙磷结合剂： 26 不含钙的磷结合剂 目前上市的有：盐酸/碳酸司维拉姆 优点： 不会引起高钙血症 不会增加动脉钙化风险 缺点： 价格昂贵 27 不含钙的磷结合剂-司维拉姆 盐酸/碳酸司维拉姆 不溶于水的阳离子水凝胶 完全不被吸收 与带阴离子的磷酸盐结合 受胃肠道PH值影响 非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响 盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒 28 福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的 降磷药物 广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧 1 1 正三价镧离子正三价镧离子(La(La3+ 3+) )与磷酸根离子 与磷酸根离子(PO(PO 4 4 3-3-) )有高度亲和力 有高度亲和力 2 2 不受胃肠道不受胃肠道PHPH值影响值影响 不影响其他药物吸收不影响其他药物吸收 1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169. 29 福斯利诺用药片数最少，增加患者 依从性 0 3 6 9 12 每天服药片数 碳酸钙 （500mg/片） 醋酸钙 （667mg/片） 碳酸镧 （500mg/片） 碳酸司维拉姆 （800mg/片） 3片* 7片* 9片* 10片* Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49. 与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少 体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维 拉姆能结合26mg磷 *根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算 30 福斯利诺延缓动脉钙化进展 18个月 主动脉钙化平均程度(HU)* 100 300 500 700 900 1100 基线 碳酸钙 碳酸镧 (P0.001) 福斯利诺较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展 随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗 18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。 Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298. 31 福斯利诺显著改善患者生存率 福斯利诺使65岁以上患者生存率提高32% 多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者， 分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(