各期前列腺癌治疗的指南推荐

各期前列腺癌治疗的指南推荐 1 1 目 录 2 第一章：前列腺危险分级 3 T：原发肿发肿 瘤 N：淋巴结结 Tx 原发肿发肿瘤不能评评价 Nx 区域淋巴结结不能评评价 T0 无原发肿发肿瘤的证证据 N0 无区域淋巴结转结转移 T1 不能扪扪及和影像无法发现发现 的隐隐匿性肿肿瘤 N1 区域淋巴结转结转 移 T1a 偶发肿发肿瘤体积积所切除组织组织体积积的5% M：远处转远处转 移 T1c 穿刺活检发现检发现 的肿肿瘤（如PSA升高） M0 无远处转远处转 移 T2 局限于前列腺内的肿肿瘤 M1 远处转远处转 移 T2a 肿肿瘤限于单单叶的1/2（1/2） M1a 区域淋巴结结外转转移 T2b肿肿瘤超过单过单叶的1/2，但限于该单该单叶（1/2-1） M1b 骨转转移 T2c 肿肿瘤侵犯两叶 M1c 其他器官组织转组织转 移 T3 肿肿瘤突破前列腺包膜 T3a 肿肿瘤突破包膜（单侧单侧或双侧侧） T3b 肿肿瘤侵犯精囊 T4 肿肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临临近组织结组织结 构， 如膀胱颈颈、 尿道外括约约肌、和/或盆壁 前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009 4 最常用病理学分级系统：Gleason 分级系统 版本：2005年ISUP（国际泌尿病理学协会）修订版本 分值计算：根据腺体结构的分化程度分为5种结构，I-V，级分 化良好，级分化差。分值为：主要分级区+次要分级区， 前列腺癌分级 注意事项： 1. 高分级分化差，低分级分 化好 2. 某些Pca中除主要、次要 结构外，还存在第三种结 构，Gleason评分需要根据 第三种结构的分级处理 5 PSA：前列腺特异性抗原 6 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） 10 和 1020或20或 Gleason 评分 6和7或8或 临床分期T2a T2bT2c 前列腺癌危险分级: 指导治疗和判断预后 7 第二章：前列腺癌的诊断 直肠指检 (DRE) 前列腺特异性抗原检查（PSA） 经直肠超声检查 (TRUS) 前列腺癌的其他影像学检查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活检 8 l 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 l DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 l 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 l PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 l 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查 *AUA, ASCO, 台湾指南，中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺特异性抗原检查（PSA） 9 PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查 如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA 0.16为正常值，0.1，发生前列腺癌的可能性56% PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)0.15为正常值 PSAV (PSA Velocity)= (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2， PSAV正常值0.75 ng/ml(两年内至少检测三次PSA) 中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺特异性抗原检查（PSA） 10 前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访 前列腺癌穿刺 中国2014年前列腺癌诊断指南 11 前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似* 中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺癌穿刺 12 PZ 右 TRUS下系统的前列腺穿刺 前列腺癌穿刺 13 重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA持续升高 DRE高度怀疑 目前对2次穿刺间隔多认为以1-3个月为宜 EAU 2014guideline；中国2014年前列腺癌诊断指南 前列腺癌穿刺 14 局限在前列腺包膜内 突破 包膜 侵犯临 近组织 小结：前列腺癌分期 15 前列腺癌进展过程 高分级PIN早期PC局部晚期PC 转移性PC CRPC T1-T2T3-4N1 or M1 晚期PC 16 前列腺癌的临床分期 AUS系统 A期=隐蔽性 (无症状偶然发现) B期=可触及，包容在前列腺被膜内 C期=扩展到前列腺被膜以外的周围区域，无转移 D期=已出现转移 17 第三章：前列腺癌的治疗 18 前列腺癌发病机制：雄性激素的作用 睾酮是睾丸分泌的一种主要雄 激素 与睾酮结合后，雄激素受体被 激活 配体-受体激活下游信号通路， 细胞增殖 在癌细胞中，正常信号通路调 控机制失调，癌细胞增殖 Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844 HPA = 下丘脑-垂体-肾上腺轴； FSH = 促卵胞激素； DHEA =双氢雄烯二酮； A=雄烯二酮；T = 睾酮； AR = 雄性激素受体 DHEA A, T 肾上腺 增殖 细胞内雄性激 素合成 FSH HPA 睾丸 雄激素 AR T AR T T 前列腺细胞 阿比特龙 GnRH类似物 GnRH拮抗剂 手术切除 阿比特龙 AR拮抗剂 前列腺癌：90%为激素依赖性 19 前列腺癌的症状 在诊断时很少出现症状 局部症状通常在癌细胞侵入前列腺 周组织后变得明显 排尿问题 性功能问题 其他症状可能会出现在疾病晚期 骨痛，通常出现在椎骨、骨盆和 臀部 疲劳或体重减轻 1./prostate_cancer/page3.htm 2..uk/type/prostate-cancer/about/prostate-cancer-symptoms#benign 20 前列腺癌治疗 观察等待，主动监测 ； 根治性手术治疗； 前列腺癌放射治疗 ； 前列腺癌内分泌治疗 手术治疗 外照射近距离照射 。 21 观察等待？主动监测？ 观察等待又称为延迟治疗或症状指导性治疗,通常在出现局部或 全身性进展时进行姑息性治疗。 2014年EAU前列腺癌指南 治疗疗分期备备注推荐 等级级 观察 等待 T1a- T2c Gleason7分且预期寿命10 年的患者 Gleason 7分且预期寿命10 年的患者 A B T3- T4 无症状T3期，Gleason7，预 期寿命10年，不适合局部治 疗的患者. C N+ ， M0 无症状，患者要求（ PSA 20 -50 ng/mL）, PSA DT12 。需要严密随访 B M+无标准选择，可能较即刻内分 泌治疗有更差的生存和更多的并 发症 B 各期前列腺癌限定条件下使用 22 观察等待？主动监测？ 主动监测指主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义 的进展阈值时（如 PSA 倍增时间）后进行治疗，为治愈性治疗 。 适用于低风险患者：预期寿命10年、cT1-2、PSA10ng/mL 、Gleason6分（至少10针）、阳性针数2、每针瘤组织 50%。 2014年EAU前列腺癌指南 治疗疗分 期 备备注推荐等 级级 主动监 测 T1 a 预期寿命10年则推荐 TURS 重 新分期和活检 B T1 b- T2 b cT1c-cT2a，PSA10ng/mL， Gleason6，2活检阳性，活检 标本瘤组织50%； 预期寿命10年但获得影响10年 生存的疾病者；不能耐受治疗并 发症者； B 仅适用于早期局限性前列腺癌 23 前列腺癌根治术 根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除。 2014 EAU guideline RRP, LRP RALP 24 T1a-T1b：RP需在评估风险/受益后进行。 对于预期寿命长或分化差的，必须RP。 T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性 T2a：RP是标准治疗方法 低危：cT1-T2a且Gleason6且PSA10ng/mL 前列腺癌根治术 T1 T2 T3 T4 N+ T1a T1b T1c T2a T2b T2c 中危：cT2b-T2c或Gleason 7或PSA10-20ng/mL 高危：cT3a或Gleason 8-10或PSA 20ng/mL 极高危：cT3b-T4或TanyN1 T3a T3b T4 对于预期寿命10年的，RP是标准 治疗 对于无盆腔固定，未侵犯尿道括约 肌的小体积Pca，可行手术作为第 一步治疗 可作为局部治疗。 中国指南：T1-T2：推荐 RP 中国指南：T3a：RP有重要 意义 中国指南：T3b-T4：严格筛 选的患者可RP中国指南：N+：可RP 2014年CUA/EAU指南 25 术式：经耻骨后，经会阴后，腹腔镜，机器人手术 2014年EAU前列腺癌指南 适应应症： 证证据等级级推荐等级级 低中危局限性前列腺癌：cT1a-T2b，且Gleason2- 7分且PSA20ng/mL，预预期寿命10年 1bA 可选选： 经选择经选择 的小体积积、高危局限性前列腺癌：cT3a 或 GS 8 -10 或 PSA 20 ng/mL，作为为多种治疗疗方法其一 2bB 经经高度选择选择 的极高危前列腺癌：cT3b-T4 N0或 T any N1，作为为多种治疗疗方法其一 3 C 前列腺癌根治术小结 26 三维适形放疗（ 3D-CRT ）调强适形放疗（ IMRT ） 前列腺癌放射治疗 27 局限性PC： 低危：根治性放疗，不需ADT 中危：放疗+4-6个月ADT 高危：放疗+长期ADT 前列腺癌放射治疗 放疗+长期ADT 局部晚期PC：放疗+ADT，优于单 纯ADT或放疗 2014年EAU指南 T1-T2T3-T4N+ 28 近距离照射治疗 适应症严格：早期风险较低的患者 cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL, 前列腺体积 50mL, 无TURP且IPSS评分低 29 前列腺癌内分泌治疗 正常生理 治疗机制 治疗药物 临床应用 30 睾酮 LHRH 垂 体 皮质醇 肾上腺雄激素 前列腺 睾 丸 肾上腺 下丘脑 LH ACTH CRH 睾酮 男性雄激素正常生理来源 通路一：下丘脑-垂体-睾丸分泌 通路二：下丘脑-垂体-肾上腺分泌 31 前列腺癌内分泌治疗机制 DHEA A, T 肾上腺 增殖 细胞内雄性激 素合成 FSH HPA 睾丸 雄激素 AR T AR T T 前列腺细胞 阿比特龙 GnRH类似物 手术切除 阿比特龙 AR拮抗剂 Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844 抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合 与GnRH-R结合，抑制垂体Gn分 泌，从而使降低睾丸分泌睾酮 直接抑制睾丸分泌睾酮 抑制雄激素与雄激素受体的结合 ，如氟他胺、比卡鲁胺等，新药 恩杂鲁胺（MDV3100） 雄激素生物合成抑制剂：抑制由 胆固醇向雄激素转化过程中的关 节酶，如阿比特龙，TAK700等 32 前列腺癌内分泌治疗的方法 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 内分泌治疗 去势治疗 药物去势：LHRHa类 手术去势：雄激素改变不可逆 抗雄治疗：如氟他胺，比卡鲁胺 MAB：最大雄激素阻断，去势+抗雄 雌激素：心血管不良反应较高 33 辅助内分泌治疗 ， 新辅助内分泌治疗 CAD VS IAD 即刻ADT VS 延迟ADT 前列腺癌内分泌治疗常见概念 34 根治术前新辅助内分泌治疗 目的：RP前进行，以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低 切缘阳性率 方法：MAB或单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但 MAB方法疗效更为可靠。时间为3-9月。 结果：可降低临床分期，降低切缘阳性率，减少局部复发 率。 适应症：T2，T3a 2014 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014 EAU 指南：T1-T2期前列腺癌不推荐术前进行3-9个月的内 分泌新辅助治疗 35 方式：CAB或LHRHa或抗雄 适应症： 切缘阳性 术后pN+ 术后pT3或伴高危因素的 T2 伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后 治疗时机：多主张术后即刻开始，时间最少 18个月 根治术后辅助内分泌治疗 2014 中国前列腺癌诊断治疗指南 36 IAD vs CAD 适应证：局限性前列腺癌，无法行根治性手术或放疗；局部晚期 患者（T3-T4）；转移性前列腺癌；根治术后病例切缘阳性；根 治术或局部放疗后复发。 IHT停止治疗的标准，国内推荐标准为PSA0.2ng/ml后，持续3- 6个月。 间隙性治疗后重新开始治疗的标准：国内推荐PSA4ng/ml时， 重新开始新一轮治疗。 诱导期：6-9个月 2014 中国前列腺癌诊断治疗指南 37 内分泌治疗的具体适应症 转移性PCa 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性治疗 根治性治疗前新辅助内分泌治疗 配合放射治疗的辅助内分泌治疗 根治性治疗后远处转移 根治性治疗后局部复发 去势抵抗期的雄激素持续抑制 2014中国前列腺癌诊断治疗指南 38 2014 AUA CRPC guideline 分期/ H&P/ 影像学 无转移CRPC 推荐维持去势，观察 对于不接受观察的患者可选第一代抗雄（如氟他胺、 比卡鲁胺、尼鲁米特）或第一代雄激素合成抑制剂（如酮 康唑+类固醇）治疗 不推荐临床试验外的系统性化疗或免疫治疗 转移性CRPC： 无多西他赛史： 多西他赛史： 体能状态好： 体能状态差： 体能状态好： 体能状态差： I类患者 II类患者 III类患者 IV类患者 V类患者 VI类患者 无症状或轻微症状： 有症状： CRPC的治疗 39 患者类类 型 推荐治疗疗 I类类如前述 II类类 标准治疗：阿比特龙+强的松（A级）/多西他赛（B级） /Sipuleucel-T（B级） 对于不能或不愿接受标准治疗者：第一代抗雄药物治疗：酮康唑+ 类固醇或观察 III类类 标准治疗：多西他赛； 对于骨转移、无内脏转移的III类患者镭-233是标准治疗。 推荐：阿比特龙+强的松 可选：对于不愿接受标准治疗的患者：酮康唑+类固醇（ C级） / 咪托蒽醌（ B级）/放射性核素（ C级） 不推荐雌氮芥/Sipuleucel-T治疗 IV类类 可选：阿比特龙+强的松 对于不愿接受治疗的患者：酮康唑+类固醇抗雄药物/核素治 疗 专家意见： 对于特殊病例，尤其PS状态与肿瘤相关的患者：多西他赛/米托蒽醌； 对于骨转移无内脏转移的患者，可选镭-233 不推荐Sipulencel-T治疗 2014 AUA CRPC guideline