非甾体类抗炎药的药理与临床应用ppt课件

非甾体类抗炎药(NSAIDs)的 药理与临床应用 1 1 炎症的定义 炎症的局部和全身表现 炎症的原因 炎症的过程 炎症的基本病理变化 第一部分 炎 症 2 具有血管系统的活体组织 对损伤因子所发生的防御反应 炎症的定义 病理学 第6版 血管反应是炎症过程的中心环节 3 炎症的局部表现和全身反应 1、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍 红、热由于血管扩张，血流加快 肿由于充血、液体和细胞成分渗出 痛渗出物压迫，炎症介质引起 功能障碍如关节炎的关节活动不灵 发热、嗜睡、厌食 肌肉蛋白降解加速 末梢血白细胞增多 2、全身反应： 物理因素：高温、机械创伤、放射线 化学因素：包括外源性和内源性，如强酸，坏死 组织的分解产物 生物因素：细菌、病毒、寄生虫 组织坏死：新鲜梗死灶的边缘出现的充血 变态反应：机体免疫反应异常，造成组织损伤 炎症的原因炎症的原因 5 炎症过程的血管反应 6 炎症过程的血管反应 7 炎症过程的血管反应 8 损伤因子直接和间接损伤机体的细胞和组织 机体通过炎症充血和炎症渗出反应，以稀释、杀伤和 包围损伤因子 同时，机体通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组 织得以修复和愈合 炎症产生的过程 炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程 9 炎症的基本病理变化 抗损伤过程 损伤过程 充血渗出属于 变质属于 变质：炎症局部组织发生变性、坏死 充血渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白原和各种炎 症细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表和粘膜的过程 叫渗出 增生：包括实质细胞和间质细胞的增生 修复过程 增生属于 10 NSAIDs的历史回顾及分类 NSAIDs的临床药理作用 NSAIDs主要不良反应及其机制 NSAIDs的分类及主要药物 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 中对NSAIDs的评价 第二部分 NSAIDs药物 11 古希腊/罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症 1763年：Edward Stone向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发烧 1838年： 从柳树皮种提取到水杨酸， 1860年： 德国拜耳公司化学合成了水杨酸 1875年： 首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种NSAIDs 1899年： 德国拜耳公司Felix Hoffman合成了乙酰水杨酸（阿司匹林） 1949年： F D A批准了第一个开始使用NSAIDs名称的保泰松 1960年： NSAIDs纷纷面世，吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮 1971年： John Vane等发现NSAIDs抑制COX，使PGs产生减少。 丙酸类、苯乙酸类、昔康类NSAIDs相继推出。 1991年： Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶 1998年： 根据COX理论研制的首个昔布类特异性COX-2抑制剂诞生 NSAIDs的历史回顾 12 全球 每天 约有3千万人使用NSAIDs 美国 每年 就有710亿张NSAIDs处方 中国 NSAIDs销量仅次于抗感染药 位居第二 NSAIDs的历史回顾 13 NSAIDsNSAIDs 化学结构分类化学结构分类 水杨酸类 阿斯匹林 苯胺类 对乙酰氨基酚 (泰诺林/百服宁) 非那西林 有机酸类吡唑酮类 保泰松 （瑞力芬） 吲哚类（酪酸） 消炎痛（吲哚美辛） 舒林酸（奇诺力） 昔康类 美洛昔康 （莫比可） 丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 双氯芬酸(扶他林) 昔布类 罗非昔布( 万络) 塞来昔布( 西乐葆) NSAIDsNSAIDs 14 NSAIDsNSAIDs FDA FDA 分类分类 奈普生 布洛芬(芬必得) 双氯芬酸(扶他林) 美洛昔康(莫比可) 吲哚美辛(消炎痛) 。 罗非昔布 (万络) 塞来昔布 (西乐葆) 依托考昔(安康信) 帕瑞昔布 (特耐) 。 NSAIDsNSAIDs 选择性COX2 NSAIDs药物 非选择性 NSAIDs药物 15 NSAIDs的历史回顾及分类 NSAIDs的临床药理作用 NSAIDs主要不良反应及其机制 NSAIDs的分类及主要药物 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对 NSAIDs的评价 目录 16 什么是NSAIDs？ 定义：一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎、抗风湿作用的药物 名称: 解热镇痛抗炎药 （Antipyretic-Analgesic and Anti-inflammatory agents) 非甾体类抗炎药 （Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) 机制：抑制体内前列腺素（prostaglandin PG)的生物合成 17 NSAIDs的临床药理作用 NSAIDs作用机制 COX基本概念 前列腺素分类及作用 NSAIDs临床药理 解热作用 镇痛作用 抗炎作用 仅供内部使用1818 磷脂 花生四烯酸 AA 环氧(化)酶 COX 白三烯 LTs PGI2 脂氧酶 参与过敏反应 白细胞趋化 诱发炎症 通透性增加 花生四烯酸的代谢途径花生四烯酸的代谢途径 磷脂酶A2甾体激素 (-) (-) 非甾体抗炎药 PGE2PGF2 TXA2 诱发炎症 发热、致痛 扩张血管 保护胃粘膜 扩张血管 促进水肿 痛觉敏化 前列环素合成酶(血管内皮)(血小板)血栓素合成酶 血小板聚集 血管收缩 抑制血小板聚集 抑制血管收缩 炎性疼痛 PGD2 19 环氧酶（COX) COX是一个位于细胞膜上的糖蛋白，是前列腺素合成 的重要的限速酶 COX由两个不同的基因所编码，基因编码的产物分别 为COX-1和COX-2 最近研究推测还存在其它的COX亚型,并猜想有7种 COX同功酶存在，如COX-3可被对乙酰氨基酚选择性 抑制。 NSAIDs的临床药理作用 -环氧酶的作用分类 COX-2酶晶体结构 美丽的蝴蝶型蛋白 20 COX-1和COX-2 COX-1 COX-2 21 COX-2 抑制剂 Celebrex (Celecoxib) Aspirin 22 COX-2COX-1 C-端 活性 片断 疏水【通道】 N 端 523位有结构 较大的异亮氨酸 (isoleucine)将亲 水的侧袋封闭 120位置的 精氨酸(Arginine) C-端 活性 片断 120位置的 精氨酸(Arginine) 疏水【通道】 523位 有结构 较小的 氨酸 (valine) 让亲水的 侧袋可以 形成 亲水的 侧袋 N 端 Adapted from Kurumball et al, 1996 NSAIDsNSAIDs的临床药理作用的临床药理作用 -环氧酶的结构环氧酶的结构 颉 吲哚类 23 疏水(通道) 在120位置的精氨 酸(Arginine) COX-1 COX-2 腔小腔大 523位有结构较 大的异亮氨酸 (isoleucine)将 亲水的(侧链)封 闭 在120位置的精 氨酸(Arginine) N-端 疏水(通道) 523位有结构 较小的缬氨酸 (valine)将亲水 的(侧链)可以形 成 N-端 C端活性片段 亲水的(侧链) C端活性片段 COX-1与COX-2两种环氧化酶的结构特点 Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8. 由不同作用机制进而引发的药理学作用 24 非选择性NSAIDs同时结合COX-1与COX-2 COX-1 COX-2 花生四烯酸 以盐桥的形式 NSAIDs氟比洛芬 (flurbiprofen)的 苯基与疏水(通道)结 合 C端活性片段C端活性片段 NSAIDs氟比洛芬 (flurbiprofen) 的苯基与疏水(通 道)结合 N-端N-端 NSAIDs的羧 氨酸与120位 精氨酸结合 NSAIDs的羧 氨酸与120位 精氨酸结合 花生四烯酸 Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8. 25 选择性COX-2抑制剂选择性与COX-2结合 COX-2 Celecoxib亲水的磺胺基与 侧袋内的513位精氨酸、90 位组氨酸形成氢键 Celecoxib结构中的苯基 与疏水的(通道)结合 Arg 120 化学结构具有(亲水端) 可以和COX-2亲水的 (侧袋)结合 C端活性片段 N-端 亲水的(侧袋) 花生四烯酸 Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8. 26 选择性COX-2抑制剂与COX-1结合很弱 COX-1 化学结构中较大的磺 酰侧链阻碍塞来昔布 进入COX-1的通道 化学结构没有可以与120 位精氨酸结合的羧基 C端活性片段 Kurumbail et al, Nature. 1996 Dec 19-26;384(6610):644-8. 27 NSAIDsNSAIDs的临床药理作用的临床药理作用 -COX-1-COX-1和和COX-2COX-2的作用的作用 正常组织炎症组织 花生四烯酸 前列腺素前列腺素 花生四烯酸 COX-2 诱导型 发热 炎症 疼痛 血管扩张 血小板聚集 胃粘膜血流 胃粘液分泌 肾功能的调节 COX-1 结构型 选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症 29 PGsPGs 花生四烯酸 COX-1 (结构酶) COX-2 (炎症刺激诱导产生) ns-NSAIDs GI保护作用 血小板活性 疼痛 炎症 发热 选择性COX-2抑制剂 选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而 导致的不良反应。 徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132 29 PGE2, PGF, 和 PGI2 松驰血管平滑肌 PGE2 and PGI2 增加肾脏血流 PGE2 和 PGI2 松驰支气管平滑肌 PGF 有收缩作用 PGE2 and PGF 收缩子宫平滑肌; PGI2 放松子宫平滑肌 PGE2 和 PGI2 保护胃粘膜 TxA2 促进血小板聚集; 前列腺素的作用与分类 30 胃肠道 抑制胃酸分泌 扩张血管，增加流向粘膜的血 流 增加粘液和碳酸氢盐的分泌 肾脏 影响肾血流量和肾小球滤过率 抑制氯化物重吸收和抗利尿激 素的作用，减少水钠潴留 血小板 血栓素A2可刺激血小板聚集和 血管收缩 前列腺素的“有害”及“有利”作用 炎症作用 扩张血管，增强血管的通 透性 促进炎性细胞向损伤部位 移动 影响T细胞的发育 加速骨的吸收 增加机体对疼痛的敏感性 “有益”作用“有害”作用 31 NSAIDs的作用 解热解热 抑制致热原产生PGE 抑制中枢神经系统对IL-1的反应 重新设定体温节作用（下丘脑） 体温调节机制发挥降低体温的作用 32 NSAIDs的作用 镇痛镇痛 前列腺素(PGE2)使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽 使致敏的疼痛感受器恢复正常 作用于外周疼痛处(与中枢性镇痛剂不同) 对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效 用于轻、中等度疼痛 33 NSAIDs的作用 抗炎抗炎 抑制PGE2的生成 减轻症状，不能治因 不能阻止病情发展或并发症的出现 对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本 无抗炎作用 34 NSAIDs的临床药理作用 -解热作用 细菌毒素 病毒等 粒细胞 吞噬、处理 产生、释放 内热原 CNS PG合成与释放 体温调定点 370C 发热 NSAIDs NSAIDsNSAIDs通过抑制通过抑制PGE2PGE2的合成而减弱发热的合成而减弱发热 反应，而促使体温恢复正常。反应，而促使体温恢复正常。 杨藻宸主编，医用药理学. 人民卫生出版社，2005. 35 NSAIDs的解热应用 发热是机体的防御反应，也是诊断疾病的重要依据，对一般发热患 者不必急于使用； 热度过高和持续发热可消耗体力，引起头痛、失眠、谵妄、昏迷、 小儿高热易发生惊厥，严重者可危及生命，这时应用NSAIDs可降低 体温，缓解高热引起的并发症； 但NSAIDs只是对症治疗，因此仍应着重病因治疗。 NSAIDs的临床药理作用 -解热作用 杨藻宸主编，医用药理学. 人民卫生出版社，2005. 36 NSAIDs的临床药理作用 -镇痛作用 局部释放 致痛物质 缓激肽、组胺、 P物质、PGE2等 （+） 痛 觉 感受器 痛觉超敏 疼痛 NSAIDs 组织损伤 局部炎症 NSAIDsNSAIDs主要为外周镇痛，抑制主要为外周镇痛，抑制COXCOX而抑制而抑制PGPG的合成。也有中枢镇痛机的合成。也有中枢镇痛机 制，制，PGPG可易化突出冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。可易化突出冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。 杨藻宸主编，医用药理学. 人民卫生出版社，2005. 37 NSAIDs的临床药理作用 -镇痛作用 Gottschalk and Smith, Am Gottschalk and Smith, Am FamFam Physician 2001 Physician 2001 损伤损伤 疼痛程度疼痛程度 10 8 6 4 2 0 刺激强度刺激强度 正常疼痛反应正常疼痛反应 异常痛觉异常痛觉 痛觉超敏痛觉超敏 降低痛觉降低痛觉 敏感性敏感性 38 NSAIDs的镇痛应用 通常被认为轻中度镇痛药 对术后疼痛及由炎症引起的持续性钝痛，如：头痛 、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等有良好的镇痛 效果 对直接刺激感觉神经末梢引起的尖锐刺痛和内脏平 滑肌绞痛无效 1992年WHO推荐了癌痛治疗的三阶段治疗方案，第一 步是对轻、中度癌痛选用NSAIDs。 NSAIDs的临床药理作用 -镇痛作用 39 NSAIDs的临床药理作用 -抗炎作用 免疫和炎症反应由 多种化学介质调控前 列腺素、组胺、P物质 炎症表现 发红 疼痛 发热 水肿 丧失功能 NSAIDs抑制前列腺素 的合成，从而能缓解炎 症。 Monocyte Macrophage Pathogens NK cell Platelets Neutrophil 急性期 亚急性期 慢性期 40 NSAIDs的抗炎应用 免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能 对组织造成周期性、连续的、较大的损害RA、OA； NSAIDs对控制类风湿性关节炎及骨关节炎的症状有 疗效。但在较严重情况下，不能阻止疾病的发展及 并发症的发生。 NSAIDs的临床药理作用 -抗炎作用 41 NSAIDs的历史回顾 NSAIDs的临床药理作用 NSAIDs主要不良反应及其机制 NSAIDs的分类及主要药物 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材中对 NSAIDs的评价 目录 42 1. 胃肠道损害 2. 心血管不良反应 3. 肾损害 4. 肝损害 5. 变态反应 6. 其他不良反应 NSAIDs 主要不良反应及其机制 43 使用NSAID所致死亡与 其它原因导致死亡的比较 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 1616 1818 宫颈癌哮喘 恶性黑 色素瘤 NSAID相关胃 肠道并发症 白血病糖尿病AIDS 死亡人数 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 死亡率 / 100,000 19941994年美国每十万人死亡率年美国每十万人死亡率 数据来自全国健康统计中心和数据来自全国健康统计中心和ARAMISARAMIS数据库数据库 Singh G. and Ramey, 1998 在美国，每年因NSAIDs致死者超过 20，000人 44 1. 胃肠道损害 上消化道损伤临床表现： 无症状 消化不良 腹痛 溃疡 出血 穿孔 下消化道损伤临床床表现： 引起小肠出血 蛋白丢失性肠病 回肠吸收功能障碍 结肠出血 穿孔 原有病变加重 出血相关的高危因素: 高龄 同时使用皮质激素 消化性溃疡病史 大剂量使用NSAIDs 胃肠道功能低下 同时使用抗凝剂、喝酒等 45 NSAID所致胃十二指肠溃疡的发病率 阿司匹林 (57) 酮洛芬 (59) 依托度酸(25) 氟比洛芬(35) 吡罗昔康 (226) 吲哚美辛 (180) 布洛芬 (173) 舒林酸 (43) 萘普生(247) 双氯芬酸 (461) 非诺洛芬 (41) 1 NSAID (170) 其它 (109) 010203040506070 病人的百分比 溃疡 糜烂 61.4% 52.0% 61.0% 45.7% 48.6% 50.0% 32.2% 37.0% 30.2% 35.2% 29.3% 29.2% 31.4% Geis, et al, J Rheumatol 18 (suppl 28): 11-14, 1991. 46 机制：主要是抑制前列腺素（PG）的合成 PG的减少破坏了粘膜正常的防护机制，使粘膜易受到胃液的伤害而产 生溃疡； PG对血小板的聚集的抑制作用可能促发了既存溃疡的出血； PG的减少导致流向粘膜细胞的血流量下降； NSAIDs是一类弱酸性药物,在迅速扩散入胃粘膜细胞后, 是细胞膜通透 性的改变，使K+、Na+进入胃液内，而H则逆向扩散入粘膜内，直接损 伤粘膜。 47 预防措施： 同时应用质子泵抑制剂或胃粘膜保护剂如奥美拉唑、硫糖铝等； 选用不良反应小的NSAIDs，可以用肠溶制剂代替常规制剂； 应用选择性抑制环氧化酶2（COX-2）的NSAIDs。 48 2. 心血管不良反应 临床表现：心绞痛、冠状动脉病变、心肌梗塞、晕厥、充 血性心衰、心室颤动、肺栓塞、 脑血管意外、外周坏疽、 血栓性静脉炎、脉管炎、深静脉血栓。 2005年4月7日FDA发表声明： 心血管风险是NSAIDs的共有的问题 49 NSAIDs的总体CV事件发生率并不高 Sven Trelle,et al.BMJ 2011;342(7789):c7086 554 /117,218 377 /115,770 312 /115,773 676 /114,118 1091 /116,334 各终点事件发生率/患者人年(%) 总体CV事件发生率不足1%！ 纳入31项研究，共计心肌梗死事件554例，卒中事件377例，心血管源性死亡事件312 例，任何原因死亡事件676例，APTC复合终点事件1091例。 所有CV事件50 3.肾损害 临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及 水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征， 酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。 51 临床使用注意 合并肾脏危险因素的患者应慎用或不用此类药物； 患有肾脏疾病 充血性心力衰竭 使用利尿剂 使用剂量不易过大，应个体化用药； 用药过程中要监测肾功能，发现肌酐清除率下降则立即停止 用药。 - - 高龄高龄 - - 高血压等高血压等 52 4.肝损害 应用NSAIDs时，转氨酶升高较常见，极少出现严 重肝损伤，但是有些药物要特别关注。 长期或大剂量服用对乙酰