肺动脉高压的诊断思路ppt课件

肺动脉高压的 诊断思路与治疗 1 1 肺动脉高压的定义 肺内血管系统血压升高，静息状态下 肺动脉平均 压大于25 mmHg ，运动状态下大于30 mmHg 即为 肺动脉高压。 肺血管床结构性改变导致肺动脉压力和肺血管阻 力增加，右室后负荷增加，室壁增厚，心腔扩张， 失代偿后右心衰竭； 临床上因低氧血症导致进行性、严重的劳动力丧 失直至死亡。 2 2 肺动脉高压的分类 肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension PAH）既可能是一个特发性的 疾病，也可能是一系列疾病发病过程中的组 成部分，最新的分类是WHO 2003年在威尼斯 举行了第三次肺高压专家工作组会议上修订 的，更具临床实用性和指导性。 3 3 3.1. 慢性阻塞性肺疾患（COPD） 3.2. 肺间质病变 3.3. 睡眠呼吸障碍 3.4. 肺泡通气不足 3.5. 高海拔 3.6. 发育不良 4.1. 近端血栓栓塞性肺 动脉高压 4.2. 远端血栓栓塞性肺 动脉高压 4.3. 非血栓性栓塞性肺 动脉高压 肉瘤、组织细胞增殖症 ，肿瘤、淋巴管瘤病等 Simonneau G et al. JACC 2004; 43: 5S-12S WHO 关于肺动脉高压的分类(Venice, 2003) 2.1. 左心疾病引起 2.2. 左心瓣膜病引起 1.1. (IPAH)特发性 1.2. (FPAH) 家族性 1.3. (APAH)相关因素 1.4. 相关肺静脉或肺毛细血管引起的 原发性肺动脉高压 1.肺动脉高压 2.2。 肺静脉高压 3。呼吸系统疾病或缺氧相 关的肺动脉高压 4.血栓栓塞性肺动脉高压 5.混合因素引起 4 4 1.肺动脉高压 1.1.散在发病的特发性肺动脉高压(IPAH) 没有明确的基础疾病, 男：女：1：2.4 ; 发病年龄高峰： 男性：30-40岁 女性：20-30 岁, 女性生育后3个月以内发病风险增高 1.7倍 1.2. 家族性肺动脉高压 (FPAH) 疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的6%-10% 约有50%的FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白 II型受体(BMPR2)基因突变 Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S Lane KB et al. Nat Genet 2000; 26(1): 814 5 5 1.肺动脉高压 1.3. 相关因素引起的肺动脉高压 (APAH): a. 胶原血管病：系统性硬化症约30% 的人肺动脉压力升高；系统性红 斑狼疮约414的人合并肺动脉高压，类风湿关节炎21%合并肺高压； 肺动脉高压往往是混合性结缔组织病的首要死因；血管炎；雷诺现象 b.先天性心内、心外体-肺分流：房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未 闭 房室交通 冠状动脉右心瘘肺静脉异位连接 主肺动脉窗 大动 脉转位 大动脉共干等 c.门脉高压 : 目前仍然不清楚肝脏疾病如何影响肺血管床使2%的肝硬化 患者发展为肺动脉高压 Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S 6 6 1. 肺动脉高压 1.3. 相关因素引起的肺动脉高压 (APAH): d. HIV感染: 大约 0.5%发展为肺动脉高压 e.药物和毒物所致: 抑制食欲药物（ 芬氟拉明，右芬氟拉 明)使发生肺动脉高压 的风险增加了10-20%; 安非他明;毒菜 籽油综合征(西班牙1981) f. 其他 :甲状腺病,糖元积累症,高-雪氏病,遗传性毛细血管 扩张症, 血红蛋白病,骨髓异常增殖症, 脾切除 Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S 7 7 1.肺动脉高压 1.4.相关严重的肺静脉和肺毛细血管疾病 a.肺静脉闭塞病 (PVOD)：纤维组织阻塞肺静脉腔，病 因不明，十分少见，肺活检是最佳确诊手段，唯一有效治疗 -肺移植 b.肺毛细血管瘤 (PCH)：由许多良性血管瘤组成，可以 阻断肺血流导致肺动脉高压，影像检查与PVOD表现相似， 无有效治疗办法。 使用血管扩张剂和前列环素时必须十分小心以免引起肺 水肿 1.5.新生儿持续性肺动脉高压 Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S 8 8 2.肺静脉高压 左心房/左心室病变 二尖瓣/主动脉瓣病变 9 9 3.与缺氧相关的肺动脉高压 3.1. 慢性阻塞性肺疾患（COPD） 3.2. 肺间质病变 3.3. 睡眠呼吸障碍 3.4. 肺泡通气不足 3.5. 高海拔 3.6. 肺泡毛细血管发育不良 1010 4.血栓栓塞性肺动脉高压 4.1. 近端肺动脉血栓栓塞： 适于手术治疗 4.2.远端肺动脉血栓栓塞 l尽管在没有进一步栓塞事件发生证据的情况下，即使去除远端栓子 ，病情仍然会发生恶化 l组织学上的发现证实：肺小动脉上发生的一整套肺动脉高压损伤与 原发性肺动脉高压相似(Fedullo et al., 1995) l一次急性血栓事件中，约0.1% -0.5%患者发展为肺动脉高压 4.3. 非血栓性肺栓塞 肿瘤、寄生虫、异物。 1111 肺栓塞高危人群 大家熟悉的各种原因而制动人群； 凝血机制异常，易栓症 肾病综合症、糖尿病肾病或其他原因致低 蛋白血症患者 司机、厨师等 1212 分类和治疗之间的关联 Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S. 肺动脉高压 特发性 家族性 与危险因素相关 前列环素, 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶5抑制剂 与左心疾病相关的肺动脉高压 ACEI, 受体阻滞剂 其它 与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压 长期氧疗 慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压 近端阻塞 远端阻塞 血栓内膜剥脱术 与肺动脉高压相同？ 混合性 无建议 分类治疗 1313 肺动脉高压的程度分级 用肺动脉平均压分级 轻度：2635mmHg 中度：3645mmHg 重度：大于45mmHg 用肺动脉收缩压分级 轻度：3555mmHg 中度：5675mmHg 重度：大于75mmHg 1414 肺动脉高压的临床表现 活动时呼吸困难是最常见的表现 40%的病人报告存在心绞痛或晕厥 急性肺梗塞表现有时酷似急性心梗，肺动脉高压 合并严重低氧血症是其明显特点 乏力、虚弱和体力下降也是很常见的主诉 合并相关疾病的临床表现 在右心功能不全和三尖瓣返流时，患者出现腿肿 、腹胀、食欲减退、多血症。 1515 因临床表现、家族史、高危因素而 怀疑 PAH： 体检、胸片、心电图 No yes 彩色超声多普勒心动图检查 可以明确的问题 肺动脉压力值、心腔大小及心室功能、瓣膜疾病、绝大多数心内分流性疾病 部分肺动脉近端栓塞 原因不明的PAH 结缔组织疾病、HIV、甲状腺 功能、凝血指标等相关检查 肺功能测试胸部CT肺通气血流灌注试验 血栓栓塞性肺动脉高压 No No No 心导管检查：测量右心压力、肺动脉收缩舒张压、肺毛嵌顿压 心排血量、肺循环阻力、肺静脉解剖、急性血管扩张试验 PAH诊断流程 1616 l发病原因 lNYHA 心功能分级 l血流动力学异常的严重程度 l生化标记物 影响肺动脉高压生存的因 素 1717 NYHA心功能分级是生存率的重要 决定因素：NIH登记注册患者 天数 生存率 0 0 30060090012001500 20 40 60 80 100 心功能 II 115:343-349 1818 6分钟步行距离 多项国外研究证实： 6分钟步行距离及心功能与血流动力学和生 存率相关相关。 Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492 Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8 是原发性肺动脉高压病情严重程度的指标 1919 Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8. 6 分钟步行距离 380 m 累计生存率 1.0 时间 (月) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 01224364860728496108 6分钟步行距离 380 m p = 0.0005 6分钟步行距离与原发性肺动脉 高压生存率的关系 2020 诊断小结 无论潜在的病因是什么，诊断PAH最重要的 是对该病存在高度的怀疑。因此一旦怀疑PAH，即 应有条理地逐步采取各种常用的诊断方式进行检查 ，以确诊PAH并明确病因。 查明病因对于确保治疗措施的恰当是非常必要的 2121 诊断小结 临床疑似PAH的患者应采用多普勒超声心 动图进行筛查，评估是否存在相关的解剖学 异常、测量肺动脉收缩压，必要时测定运动 后的肺动脉压力。 不明原因的PAH患者，应进行结缔组织病 和HIV感染的相关检查 2222 诊断小结 PAH患者，应该进行V/Q扫描排除CTEPH；扫描 结果正常能够有效地排除CTEPH V/Q扫描提示为CTEPH的PAH患者，需行肺血管 造影以确诊井提供最好的解剖定位，从而评价手术 的可能性 系统性硬化症患者，应定期（每6-12月）进行肺 功能检测和DLC0测定，以加强对肺血管疾病或肺间 质性疾病的监测 2323 诊断小结 疑似PH的患者，应采用右心导管术验证PH 的存在、确立具体的诊断和明确PH的严重程 度 ，做急性扩血管试验以指导治疗 。 PAH患者，应通过6分钟步行试验进行系列 的功能分级和运动耐量评估，从而提供疾病 严重程度、治疗反应和进展的参照点 2424 超声心动图评价右心血流动力学 2525 2626 右房压 2727 2828 2929 右室收缩压 3030 超声多普勒测定肺动脉压力的方法 PASP=4x三尖瓣返流峰值速度2右房压力 PAPm790.45(右室流出道血流频谱的 加速时间： AT) 4x肺动脉瓣返流峰值速度2右房 压力 3131 PASP = 4xPASP = 4x三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2 2右房压力右房压力 9090以上的肺动脉高压患者可以检出三尖瓣返流以上的肺动脉高压患者可以检出三尖瓣返流 3232 用肺动脉瓣返流 测定肺动脉平均压 3333 右房压 3434 3535 三尖瓣返流最高速度 3636 多普勒超声测量肺循环阻力简便、准确 3737 目前的问题 只有在肺血管疾病严重时，才会出现明显的PAH表现 而肺动脉压轻微的改变，即表明己存在广泛的弥漫性血管 损害。 而目前评估右心室功能和结构变化，也只能发现较晚的 PAH 。 要发展能够早期识别和确认用的生物标记或其他无创的检 测方法，以便在早期评价血管的内在病变过程。 3838 肺动脉高压的治疗 要点 全面评估PAH的基础疾病和诱发因素 PAH的初始治疗就是针对基础疾病和诱发 因素进行治疗 针对PAH进行特殊治疗 3939 肺动脉高压传统治疗 口服抗凝剂: 对于特发性PAH或者食欲抑制剂相关PAH有 良好效果 l对抗原位血栓形成 l提高生存率： Fuster 等 1984报告三年期生存率由21%提 高到49%, Rich 等人1991年报告由31 to 47 % 血栓栓塞性肺动脉高压患者需要终生抗凝 4040 肺动脉高压传统治疗 利尿剂 : l明确改善右心衰竭的症状 辅助供氧：直接扩张肺血管。尽管在某些PAH患者中，低 流量供氧可改善PAH患者的症状， 关于长期吸氧治疗对 PAH的作用，目前尚无一致的证据。 地高辛 : l短期应用可以轻微提高心输出量，并且显著降低循环血 液中的去甲肾上腺素 l没有长期应用的相关数据 4141 WHO肺动脉高压治疗指南(Venice, 2003) 基于循证医学基础 患者限于NYHA 分级III 、IV 由于这些患者是被研究的最大群体, 而且由于目前关于NYHA 分级I 、II的患者数据很少 肺动脉高压(PAH)适用的研究类型 散发的特发性肺动脉高压 (IPAH) 与硬皮病或者与应用抑制食欲药物相关的肺动脉高 压 以此结论外推于其他类型肺动脉高压患者必须十分谨慎 4242 2003 WHO肺动脉高压治疗指南 血管反应性实验 强烈建议将肺动脉高压患者转至专门中心进行治疗：原因 是急性血管反应实验的复杂性和风险 所有肺动脉高压的患者均应进行急性血管反应实验 急性血管反应实验阳性定义为： 应用吸入NO 或者 静脉注射前列环素或 者腺苷后，平均肺动脉压力至少降低10- 40mmHg 仅仅 10 - 15% 的患者能达到这个标准 Galie N, Seeger W, Naeije R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43(12, Suppl. 1):S81-S88. 4343 WHO Treatment Algorithm (Venice 2003) 肺动脉高压治疗流程 起始治疗：口服杭凝剂（如果没有禁忌症）、 利尿剂（对于有体液沸留患者）和辅助供氧（对于低氧血症患） 所有PAH的患者都应该进行急性血管反应试验 最佳耐受剂量的CCB治疗 治疗3-6个月确定 药物是否持续有效 NYHA III级 ERA:波生坦（口服）/ 类前列环素治疗: 曲前列环素（皮下） 伊洛 前列环素 （气雾）、贝前 列环素 （口服） 心功能NYHA IV 病情不稳定 长期静脉注射 依前列醇（A) 波生坦(B) 曲前列环素(B) +-+ 有效 继续 CCB 无效 不适用于已经证实的方法或无效 的患者应该考虑使用磷 酸二酯酶 -5抑制剂 ：西地那非 房间隔造瘘 肺移植 无改善 或恶化 4444 在PAH使用静脉注射前列环素的原理 血管扩张、血小板抑制、抗增殖、 细胞保护、减少ET1的生成 使用之后NYHA 心功能分级、6分 钟步行距离以及长期生存率改善，证 明有效 但是，与给药相关的副作用限制了 药物使用。 Barst et al, N Engl J Med 1196334(5): 296-302. 4545 吸入Iloprost (Ventavis)治疗肺动脉高压患 者 兼容了前列环素业已证明的疗效和对肺脏的选择性 作用 l避免全身作用的副作用和使用深静脉导管带来 的副作用 l避免肺通气/灌注不匹配 l避免快速抗药性和感染 Olschewski H et al., Ann Intern Med 1996: 124(9): 820-4. Walmrath D et al., Lancet 1993: 342(8877): 961-2 4646 12周之后6分钟步行距离的绝对改善平均值 吸入Iloprost (平均 4 g/吸入, 每天吸入次数中位数6次) 根据患者耐受性进行剂量调整 长期(2年）观察显示:改善/稳定临床效果,低死亡率