肺炎课件

肺 炎 Pneumonia 1 肺炎是儿科的一种常见疾病。肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因，小儿肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因， 是现代儿科四病之一。是现代儿科四病之一。 概述 2 肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指不同病原体或其他因是指不同病原体或其他因 素素( (如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应) )等所引起的肺等所引起的肺 部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及 肺部固定湿罗音为主要表现。肺部固定湿罗音为主要表现。 肺炎的定义 3 病理分类病理分类 病因分类病因分类 病程分类病程分类 病情分类病情分类 临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类 分类 (Classification) 六种方法 4 支气管肺炎（小叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎)()(Bronchopneumonia)Bronchopneumonia) 大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia) 毛细支气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitis）等，）等， 其中以支气管肺炎最为多见。其中以支气管肺炎最为多见。 按病理分类 5 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎 按病因分类按病因分类 感染性肺炎感染性肺炎 非感染性肺炎非感染性肺炎（吸入性肺炎，坠积性肺炎，（吸入性肺炎，坠积性肺炎， 嗜酸性粒细胞性肺炎）嗜酸性粒细胞性肺炎） 6 按病程分类按病程分类 急性肺炎急性肺炎(Acute Pneumonia)(Acute Pneumonia) （病程（病程1 1月）月） 迁延性肺炎迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) (Prolonged Pneumonia) （病程（病程1 13 3个月）个月） 慢性肺炎慢性肺炎(Chronic Pneumonia)(Chronic Pneumonia) （病程3月） 7 按病情分类按病情分类 轻症肺炎轻症肺炎(Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)呼吸系统症状呼吸系统症状 为主，无全身中毒症状。为主，无全身中毒症状。 重症肺炎重症肺炎(Severe Pneumonia)(Severe Pneumonia)呼吸系统受呼吸系统受 累外，尚有其他系统受累，且全累外，尚有其他系统受累，且全 身中毒症状明显。身中毒症状明显。 8 按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类 典型性肺炎典型性肺炎(Typical Pneumonia)(Typical Pneumonia) 非典型性肺炎非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)(Atypical Pneumonia) 9 按发生肺炎的地区分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP) 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia,HAP)Hospital Acquired Pneumonia,HAP) 另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。 10 本节重点讲述儿科常见的病理类型 支气管肺炎 (Bronchopneumonia) 11 n肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。 n肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的麻科活 人全书，其在叙述麻疹时指出，若出现 “喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺炎喘 嗽”。 n关于肺炎喘嗽的主证，可追溯文献素问 通评虚实论即有“乳子中风热，喘鸣 息肩”，类似于肺炎喘嗽的描述。 12 一般结构： 表面：被覆浆膜（为胸膜脏层），由表面的 间皮和深层结缔组织构成。 肺组织构成 实质：即支气管树，包括肺内各气管 及其末端的肺泡. 间质：即分布于支气管树之间的结缔组 织、血管、淋巴管和神经等。 （一）肺导气部： 包括肺内叶支气管、段支气管、小 支气管（统称小支气管）、细支气 管和终末细支气管。 （二）肺呼吸部： 包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡 囊、肺泡四部分。 ; 组织结构: 13 病因病机病因病机 西医病因病机西医病因病机 1. 1.病病 因因 （1 1）易感因素易感因素 解剖生理特点解剖生理特点 免疫功能特点免疫功能特点 （2 2）病原体病原体 最常见为细菌和病毒，也可为最常见为细菌和病毒，也可为 “ “混合感染混合感染” ”. . 发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主 细菌细菌: : 肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒病毒: : 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等 肺炎支原体及衣原体肺炎支原体及衣原体 ： （3 3）非感染因素非感染因素 吸入、坠积、过敏等吸入、坠积、过敏等 （4 4）诱因诱因 气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因 素素 ( (先天性心脏病、佝偻病、营养不良等先天性心脏病、佝偻病、营养不良等) ) 14 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换 气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一 系列病理生理改变 2.发病机制 15 病原体 支气管黏膜充血、水肿 管腔狭窄 甚至闭塞 肺气肿、肺不张 换气功能障碍 呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变 、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留 通气功能障碍 毒血症 肺泡壁充血水肿， 肺泡内充满炎性渗出物 毒素 16 （1）.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍所致 n氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症 n二氧化碳-血-肺泡 CO2潴留 nSaO285%,还原血红蛋白50g/L时，出现紫绀 nPaO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mmHg(6.67kPa) 即为呼吸衰竭 17 （ 2）.酸碱平衡失调及电解质紊乱 n严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒 ，另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重 代谢性酸中毒 n二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒 n缺氧及co2潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留 。重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又 使细胞膜的通透性增加，Na+进入细胞内，造成稀 释性低钠血症 18 （3）.循环系统 n心肌炎（病原体和毒素侵袭心肌） n右心负荷增加（缺氧肺小动脉收缩，肺循环 压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重） n心力衰竭（肺动脉高压及心肌炎） n弥散性血管内凝血（DIC） 19 （4）.神经系统 n颅内压增加（缺氧和co2潴留致血及脑脊液的PH 值下降，co2向细胞内及中枢神经系统弥散；高 碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透 性增加，导致颅内压增高） n脑水肿（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、ATP 生成减少和Na+-K+离子泵运转功能障碍，导致脑 细胞内水钠潴留而致脑水肿） n中毒性脑病（病原体毒素的作用） 20 （）.胃肠道功能紊乱 n胃肠功能紊乱 （低氧血症和酸中毒致胃肠粘 膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激 反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能 紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐） n中毒性肠麻痹 n消化道出血 21 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累 及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细 支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞，支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞， 引起肺气肿或肺不张。引起肺气肿或肺不张。 不同病原肺炎的病理改变亦不同：不同病原肺炎的病理改变亦不同： 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡 3.3.病病 理理 22 中医病因病机 病因 外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变 内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不 固 外感风邪，由口鼻皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气 闭郁；肺失宣肃，化热炼液，灼津生痰，阻于气道 ，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等 肺气闭塞的证候(呼吸系统)。 23 （1）风寒闭肺 风寒之邪束肺，肺气郁闭，失 于宣降，故咳嗽气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷 布，故恶寒发热而无汗；水液输化无权，凝而为痰， 故咳痰色白且清稀。 （2）风热闭肺 风热之邪闭肺，肺气郁阻，失 于宣降，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权则 凝而为痰，或因温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道 ，壅盛于肺，则咳嗽剧烈，喉间痰鸣、气急鼻煽。此 证亦可由外感风寒转化而来。 24 （3）痰热闭肺 邪热闭阻于肺，肺津因之熏灼凝 集，痰热胶结于肺，则发热咳嗽，气急鼻煽，喉间痰 鸣；痰堵胸宇，胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则 面赤口渴；肺气闭郁，气滞血瘀则口唇紫暗。 （4）毒热闭肺 邪气炽盛，毒热内闭或痰热炽盛 化火，熏灼肺金，则高热持续，剧咳，气急，喘憋， 烦渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；热毒耗灼阴 津，津不上承则见涕泪全无，鼻孔干燥。 25 （5）阴虚肺热 久热久咳，耗伤肺阴则见干咳 无痰，舌红少津。余邪留恋则致低热盗汗，舌苔黄 ，脉细数。 （6）肺脾气虚 体弱儿或伴其他疾病者，感染 外邪易累及于脾，致病久迁延不愈。若肺气耗伤太 过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚 气无所主则咳嗽无力；肺虚卫表不固，则动辄汗出 ；脾虚运化不健痰湿内生则喉中痰鸣，食欲不振， 大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则面色无华， 神疲乏力,舌淡苔薄，脉细无力。 26 肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱 ，病情进展，可由肺而涉及到其他脏腑。 肺气瘀滞则致血瘀，气机不畅又可有面色苍 白、唇甲青紫、舌紫暗等气滞血瘀证。 若正不压邪，气滞血瘀加重，则致心失所养 ，心气不足，甚而出现心阳虚衰之变证。肝藏血 失调而出现呼吸不利或喘促息微，颜面唇甲发绀 ，胁下痞块增大，肢端逆冷，皮肤紫纹等危重症 。而心阳不振、肺气闭塞未能及时正确治疗，可 迅速导致阳气虚脱（循环系统）。 若热毒之邪炽盛，化火内陷厥阴，引动肝风 ，可致神昏抽搐之变证（神经系统）。 肺失肃降可致脾胃升降失司，浊气停聚，大 肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等腑实证候。 （消化系统） 27 病机关键 肺气郁闭 病理产物 痰热 病位 肺 常累及心肝脾 典型症状 热 咳 痰 喘 煽 28 临床表现临床表现 病前多有病前多有上感上感表现。表现。 主要表现：发热主要表现：发热 (fever)(fever) 咳嗽咳嗽 (cough)(cough) 气促气促 ( (tachypneatachypnea) ) 肺部固定的中、细湿啰音肺部固定的中、细湿啰音 ( (widespreadraleswidespreadrales) ) 29 主要症状 n发热 热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发 热。 n咳嗽 较频，早期为刺激性干咳，之后咳嗽有痰 ，痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫 。极期咳嗽轻。 n气促 发生在发热、咳嗽后 月龄2个月，呼吸60次分（4540 ） 呼吸增快 月龄212个月，呼吸 50次分 (4030) 1 5岁，呼吸 40次分（3025） 呼吸困难 鼻煽，点头呼吸，三凹 征 n全身症状 重症肺炎时出现 30 体征 n呼吸增快 n鼻翼扇动和三凹征 n发绀 n肺部啰音 早期只有呼吸音粗糙 ，以后可闻及固 定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征， 则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管 状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙 或减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音。 31 32 重症重症肺炎临床表现肺炎临床表现 呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭 循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎, ,心力衰竭心力衰竭 消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹, ,消化道出血消化道出血 神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病 33 呼吸系统-呼吸衰竭 按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 II型呼衰 34 1.心力衰竭： （ 1）.呼吸加快 60次/分 （2）.心率增快 180次/分 （3）.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发 灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释 （4）.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 （5）.肝脏进行性肿大 （6）.尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿 具备其中前5项者即可诊断心力衰竭 循环系统 35 2.中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐 、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒 置) 3.微循环障碍或DIC（多发生在重症革兰氏阴性 杆菌感染者） 36 脑水肿 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征 神经系统神经系统 37 中毒性肠麻痹 食欲减退、呕吐和腹泻、 腹胀，肠鸣音消失。腹胀重时膈肌上升压迫 胸部致呼吸困难加重 呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便 消化系统消化系统 38 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH ） 1. 血钠130mmol/L， 血渗透压275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓 度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高 39 脓胸脓胸（empyemaempyema):):病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜, ,表现为呼吸表现为呼吸 困难加重困难加重, ,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限, ,语颤减弱语颤减弱, ,叩浊叩浊, , 呼吸音减弱。呼吸音减弱。 脓气胸脓气胸( (pyopneumothroraxpyopneumothrorax):):肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破 裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 肺大泡肺大泡( (pneumatocelepneumatocele):):细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣 导致肺泡扩大导致肺泡扩大, ,破裂而形成肺大泡；破裂而形成肺大泡； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。 并发症 40 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白（CRP） 外周血检查 实验室检查 41 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断：检测抗原 检测抗体 分子生物学技术 其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 衣原体 （CP） 病原学检查 42 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa 血气分析血气分析 (Blood Gas Analysis)(Blood Gas Analysis) 43 早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点 状、小斑片状影或大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大泡 X X线检查线检查(Chest Roentgenogram)(Chest Roentgenogram) 44 正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎 45 大叶性肺炎大叶性肺炎 正常胸片正常胸片 46 间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片 47 肺脓肿示意图 48 脓胸示意图 49 脓气胸示意图 50 肺大泡示意图 51 脓气胸正常胸片正常胸片 52 肺脓肿正常胸片正常胸片 53 诊断 发热、咳嗽、呼吸急促 肺部听到中、细湿啰音 X线有肺炎的改变 确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的 病原体 54 n 支气管炎（Bronchitis) 咳嗽为主，一般无发热或有低热， 肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定干湿罗音 n 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 有异物吸入史， 突然出现呛咳。可查X线胸片，支气管纤维镜检可确诊 n 支气管哮喘（Asthma) 咳嗽喘息反复出现，呼气相喘鸣音， 肺部满布哮鸣音 n 肺结核 (Tuberculosis) 有些类型与肺炎的X线胸片很相似， 但肺部啰音常不明显，应结合结核接触史、结核菌素实验、 血清结核抗体、X线胸片的检测鉴别之 鉴别诊断 55 治 疗 治疗总原则 中西医结合综合治疗 轻症 积极抗感染同时予中医辨证论治 重症或有并发症 以西医急救治疗为主， 配合中成药静脉滴注 慢性迁延性肺炎 以中医治疗为主，以扶正 祛邪为基本原则 56 西医治疗 综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持 室内空气要流通 温度1820 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 一般治疗 57 控制感染 病毒感染： 无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 细菌感染： 原则、选择、疗程等 抗生素治疗原则抗生素治疗原则: : 1. 1. 根据病原菌选用敏感药物根据病原菌选用敏感药物 2. 2. 早期用药早期用药 3. 3. 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 4. 4. 足量、足疗程足量、足疗程 5. 5. 联合用药联合用药( (重症重症) ) 58 根据不同病原选择抗生素: 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体 常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 59 抗生素疗程： 普通细菌： 12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌： 体温正常后23周，总 疗程6周； 肺炎支原体: 23周。 60 细菌抗生素疗程 G+球菌青霉素类，一、 二代头孢菌素 710天 G-杆菌二、三代头孢菌 素 12周 金黄色葡萄球 菌 半合成青霉素， 无效用万古霉素 46周 肺炎支原体大环内酯类23周 抗生素的选择抗生素的选择 61 1. 一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2. 氧疗：鼻导管、面罩、头罩 凡有呼吸困难、喘憋，口唇发绀、面色苍白等低氧血 症表现者应立即给氧。一般予鼻前庭给氧，氧流量0.51 L分钟，浓度不超过40，氧气宜湿化。缺氧重者予面 罩给氧，氧流量2 4L分钟，氧浓度5060。若出 现呼吸衰竭，需用人工呼吸器。 3. 保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入。 4. 腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、伴低钾者 及时补钾。中毒性肠麻痹引起的腹胀，皮下注射新斯的明 或联用酚妥拉明及阿拉明等。 5.5. 其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速 及时进行抢救。及时进行抢救。 对症治疗对症治疗 62 作用：减少炎性渗出、解痉、改善血管通透性、降 低颅内压、改善微循环 适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋 3.伴有脑水肿、中毒性脑病 4.伴有感染性休克或呼吸衰竭 5.胸膜有渗出 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 63 并发症及并存症的治 疗 1.肺炎合并心衰的治疗 n吸氧 n镇静 n利尿 n强心 n血管活性药物（莨菪类药物、多巴胺、肾上腺素 等） 64 2.肺炎合并中毒性脑病的治疗 n脱水疗法 n改善通气 n扩血管 n止痉 n激素 n促进脑细胞恢复 65 3.SIADH（抗利尿激素分泌异常综合症） 的治疗:限制水入量，补充高渗盐水 4.对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应 给予相应治疗。 5. 5. 脓胸、脓气胸的治疗：脓胸、脓气胸的治疗： 局部穿刺引流 闭式引流 66 生物制剂 n血浆 n静脉注射用丙种球蛋白（IVIG） 67 中医治疗 辨证要点 邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机，“热、咳 、痰、喘、煽”是肺炎喘嗽的典型症状。 初起辨证应分清风热还是风寒，风寒者多恶 寒无汗。 痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重，热重者高 热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮，便秘尿黄； 痰重者喉中痰声辘辘，胸高气急。 若高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热 闭肺重症。 若出现心阳虚衰或邪陷厥阴，见肢厥脉微或 神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重症。 68 中医治疗 辨证要点 表里（病初） 寒热（风寒、风热、表寒里热 ） 虚实（起病急缓、病程长短） 病情（轻重、常证、变证） 基本法则 开肺化痰，止咳平喘 开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务 ，宣肃如常则咳喘自平。 69 分证论治 1.常证 风寒闭肺 证候 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀 ，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧， 指纹浮红。 治法 辛温宣肺 化痰止咳 方药 华盖散加减 常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、 白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。寒散则表解，肺开则 喘平。 恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒； 痰多，苔白腻者 加半夏、莱菔子化痰止咳。如寒邪外束，内有郁热，证见呛 咳痰白、发热口渴、面赤心烦、苔白、脉数者，则宜用大青 龙汤表里双解。 70 风热闭肺风热闭肺 证候证候 初起证候稍轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰初起证候稍轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰 多，多， 痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证 则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤 ，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹浮紫或紫滞。，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹浮紫或紫滞。 治法治法 辛凉宣肺辛凉宣肺 清热化痰清热化痰 方药方药 银翘散合麻杏石甘汤加减银翘散合麻杏石甘汤加减 常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连 翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。 发热，头痛，咽痛，加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽发热，头痛，咽痛，加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽 ；咳嗽剧烈，痰多者，加瓜萎皮、浙贝母、天竺黄清化热痰；咳嗽剧烈，痰多者，加瓜萎皮、浙贝母、天竺黄清化热痰 ；热重者，加黄芩、桅子、鱼腥草清肺泄热。；热重者，加黄芩、桅子、鱼腥草清肺泄热。 71 痰热闭肺 证候 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉 间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质 红，舌苔黄腻，脉弦滑。 治法 清热涤痰 开肺定喘 方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 常用炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼 腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细 茶肃肺化痰。 热甚者加桅子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加 生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母、天竺 黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫者，加紫丹参、赤芍 活血化瘀。 72 毒热闭肺 证候 高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕 泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘 ，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。 治法 清热解毒 泻肺开闭 方药 黄连解毒汤合三拗汤加减 常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、桅子 清热解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺热。 热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀加 生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无，加生地、 玄参、麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁 不宁加白芍、钩藤清心宁神。 73 阴虚肺热 证候 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌 质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。 治法 养阴清肺 润肺止咳 方药 沙参麦冬汤加减 常用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴清肺；桑白皮、炙 冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。 余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、知母、黄芩、鳖 甲滋阴退热；久咳者，加百部、百合、批把叶、 子敛肺止 咳；汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。 74 肺脾气虚 证候 低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力， 纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。 治法 补肺健脾 益气化痰 方药 人参五味子汤加减 常用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金 ；五味子敛肺止咳；百部、橘红止咳化痰。 咳嗽多痰去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳 嗽重者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出，加黄 芪、龙骨、牡蛎固表止汗，若是汗出不温加桂枝、白芍温卫 和营；大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂 、焦神曲和胃消食。 75 2. 变证 心阳虚衰 证候 骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促 ，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出 现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹 青紫，可达命关。 治法 温补心阳 救逆固脱 方药 参附龙牡救逆汤加减 常用人参大补元气；附子回阳救逆；龙骨、牡蛎潜阳敛 阴；白芍、甘草和营护阴。 气阳虚衰者亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急，还 可用参附注射液静脉滴注。若气阴两竭，可加用生脉注射 液静脉滴注，以益气养阴救逆。若出现面色苍白而青，唇 舌发紫，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等 活血化瘀之品，以助血行畅利。 76 邪陷厥阴 证候 壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双 目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。 治法 平肝熄风 清心开窍 方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 常用羚羊角粉、钩藤平肝熄风；获神安神定志；白芍、 生地、甘草滋阴而缓急解痉；黄连、黄芩、桅子清热泻火解 毒；郁金解郁开窍。另服牛黄清心丸。 昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开 窍；高热神昏抽搐，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等 成药。 77 其他疗法 （1）中药成药 双黄连口服液：每服310ml，l日23次。用于风 热闭肺证。 双黄连注射液：60mgkg，用5葡萄糖注射液100 250ml稀释，静脉滴注，1日l次。用于风热闭肺证。 穿琥宁注射液：每天510mgkg，用5葡萄糖注 射液100250ml稀释，静脉滴注，l日1次。用于痰热闭 肺证。 养阴清肺口服液：每服1岁2.5ml，13岁5ml， 4岁10ml，1日2次。用于阴虚肺热证。 参麦注射液：每次520ml，用5葡萄糖注射液100 250ml稀释，静脉滴注，l日1次。用于气阴虚脱证。 78 （2）药物外治 天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星 、白芷各等份，共研细末。以温食醋调和成膏状，置于 纱布上，贴在胸部两侧中府、屋翳穴，l日12次。用于 支气管肺炎。 肉桂12g，丁香16g，制川乌15g，制草乌15g，乳香 15g，没药15g，当归30g，红30g，赤芍30g，川芎30g， 透骨草30g，制成10油膏。敷背部湿性啰音显著处。l 日 1次，57日为1疗程。用于肺部湿性啰音持续不消者 。 79 (3)针灸疗法 主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配 穴：少商、丰隆、曲池。中脘，用于痰热闭肺证；气海 、关元、百会，用于阳气虚脱证。 (4)拔罐疗法 取穴肩胛双侧下部，拔火罐。每次510分钟，1日1 次，5日为1疗程。用于肺炎后期湿性啰音久不消失者。 80 预防和调护 n预防 1 、加强锻炼 2 、注意营养 3、 预防并发症和继发感染 n 护理 1、空气流通，室温1820，湿度60% 2、 呼吸急促或困难时，应抬高头部， 注意经常调换体位，保持气道通畅 3、 剧烈咳嗽时可抱起小儿轻拍背部，伴有呕吐者 患儿侧卧或侧抱 4、 重症者随时巡视，注意病情变化 5、 保持安静，烦躁不安者可