肺癌自制

肺 癌 中国石油中心医院呼吸科内部学习资料 G0期的细胞暂时不分裂或静止的细胞是复发的根 源。 G1(合成前期)是细胞生长的主要阶段,也是为进 入S期准备必要物质基础的时期。G1的晚期也是 药物作用于细胞周期的敏感时期。 S期(合成期)主要进行DNA的复制、组蛋白合非组 蛋白染色质、蛋白质的合成及染色质的装配。 G2期（合成后期）主要为M期进行各种结构与功 能准备。 M期(分裂期)所占时间最短，但细胞形态结构变 化最大。人为划分为前、中、后、末四期。 病因和发病机制 肺癌侵袭过程 肿瘤侵袭是指恶性肿瘤细胞从原发生长部位突 破基底膜和/或细胞外基质屏障，侵犯毗邻的 正常组织。 肿瘤侵袭包括3个步骤： （1）肿瘤细胞附着； （2）基质成分的蛋白水解； （3）肿瘤细胞通过基质缺损发生迁移。 肺癌细胞转移 淋巴道转移 癌细胞进入淋巴管的2种方式 ，即淋巴管渗透和栓子形成，尤以后者为重要 。 血道转移 肺癌发生血道转移常见，常引起 全身广泛转移而致死亡。肺癌经血道转移的亲 器官性不明显，可至全身各个部位，但其发生 频率仍有差别，最常见的部位依次是肝、肾上 腺、骨及脑。 种植转移 种植扩散主要有2个发生机制： 自发性种植、医源性种植。种植转移没有特别 的优先部位，仅由于力学的原因最先累及膈面 、肋膈角和椎旁沟。 1、吸烟 公认 2、大气污染 3、职业致癌因素 4、放射线 5、饮食营养 6、其他：感染（结核、真菌、病毒）， 遗传因素，免疫功能低下 病因和发病机制 肺癌的分型 一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌：发生在段支气管以上至主 支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以 鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 2.周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺 癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多 见。 二、按组织学分类 1.鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。在各种类型的 肺癌中鳞癌最为常见，约占50。鳞癌大多起 源于较大的支气管，常为中央型。鳞癌的分化 程度高低不一，但一般生长较为缓慢。鳞癌的 病程较长，较晚发生转移，且通常首先经淋巴 道转移，到晚期才发生血道转移。手术切除率 较高，对放射及化学疗法的敏感度不及未分化 癌。 2.未分化小细胞癌细胞形态类似燕麦穗粒， 因而又称为燕麦细胞癌。未分化小细胞癌在各 种类型的肺癌中约占20。发病年龄较轻，多 见于男性，多数病人有吸烟史。一般起源于较 大支气管，大多为中央型肺癌。小细胞癌分化 程度低，生长快，较早出现淋巴道转移和侵入 血管经血道广泛转移到身体远处器官组织，因 此在各类中，小细胞癌的预后最差。小细胞癌 对放射治疗及或抗癌药物治疗敏感度高。 3.腺癌：腺癌大多起源于较小的支气管粘膜 分泌粘液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺 的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病 人较为多见，发病年龄亦较小。在各类中约占 20。腺癌与吸烟无密切关系，一部分病例癌 肿发生在肺纤维疤痕病变的基础上。腺癌在早 期一般没有明显的临床症状，往往在胸部线 检查时发现。癌肿生长较缓慢，但有的病例较 早即发生血道转移，较常在呈现脑转移症状后 才发现肺部原发癌肿。 4.细支气管肺泡癌：它是腺癌的一种特殊类型，发病 率较低。在各类肺癌中约占3，女性较多见。癌肿常 位于肺野周围部分，分化程度好，生长缓慢，此型与 肺部炎症引致的疤痕病变可能有密切关系。细支气管 肺泡癌大多呈孤立或多个圆形结节，常累及胸膜，少 数病例呈弥漫性浸润，遍及一个肺段、肺叶或双侧肺 ，形似肺炎或粟粒性结核。癌细胞沿细支气管肺泡管 和肺泡壁生长，常分泌粘液，细支气管肺泡癌很少经 淋巴或血道转移，但常侵累胸膜，产生胸水，或经气 道广泛播散，引致呼吸功能衰竭。 5.未分化大细胞癌：此型不多见，约半数起源 于较大支气管，癌肿体积较大，恶性度高，经 淋巴道或血道转移发生较早，有时在发现脑转 移后才被发现预后差。 6.支气管腺瘤：支气管腺瘤是起源于支气管粘 膜下粘液腺及腺管上皮细胞的一组原发性肺、 支气管肿瘤。发病率较低，仅占2左右。这 一组肿瘤生长缓慢，肉眼观察边界清楚，但常 侵蚀邻近组织，可发生远处转移。切除不彻底 易局部复发，因此应列为低度恶性肿瘤。支气 管腺瘤常发生于较大支气管，肿瘤血管丰富， 发病年龄小，多见于女性。常见的临床症状为 咳嗽、咯血和阻塞支气管管腔引起的阻塞性肺 气肿、肺不张或肺部感染。 10 100d 2530 187d 恶性度最高最常见 发病率 (%) 倍增时间 不明显有关密切吸烟 女性 较轻 老年 男性 好发年龄性别 2025 33d 3035 100d 大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌 鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌 解剖分类中央型中央型周围周围 生长方式管腔内管腔外管腔外 转移晚早较早 手术机会多少 支气管肺泡癌瘢痕 癌 较大 放化疗敏感 2010国际非小细胞肺癌的分期 Tx ：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞 、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检 查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1期 T1a 原发肿瘤最大径2cm， 局限于肺和脏层胸膜内，未 累及主支气管；或局限于气 管壁的肿瘤，不论大小，不 论是否累及主支气管，一律 分为T1a 。 T1b原发肿瘤最大径2cm, 3cm 分2级原因在没有淋巴结转移 的患者中T1a 和T1b的5年生存 率差4%。 T2期 肿瘤最大直径3cm，7cm 累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm 累及脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯 到单侧整个肺 根据肿瘤大小T2分为 T2a（ 3cm ， 5） T2b（ 5cm， 7） 原因是T2a 和T2b的5年生存率相差15%（45%和 31%） 根据肿瘤大小原T2之肿瘤直径7cm的归为T3， 原因是原T2 7cm的患者与T3期的患者有相似的 中位生存期。 T3期 原发肿瘤最大径7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈 、膈神经、纵隔胸膜、心包。 肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未及隆突。 伴有全肺不张或阻塞性肺炎。 原发肿瘤所在的同一肺叶内，出现多个病灶。 原T4中的原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3，原因该类型 肺癌5年生存率25%明显优于T4（7%）甚至优于第6版分期T3患者 T4期 任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、大血管、气 管、喉返神经、食管、椎体、隆突。 原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节。 原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现肿瘤结节归为T4原因是 该类型的肺癌预后与T4相似。 原T4中的胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液）归为M1因为该型 的预后明显差于T4。 淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或肺门淋巴 结，和肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯。 N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧 或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺 /胸膜外） 变化原因远处转移的预后最差，中位生存期47个月 ；胸膜转移的中位生存期7 10个月；对侧肺转移的 中位生存期9 11个月 TNM分期的变化情况 T2aN1M0 B降期为A T2bN0M0 B升期为A T4N01M0 B降级为A 虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一 样，但绝大多数的医师医生发现更简单的2期 系统在小细胞肺癌的治疗选项上更好。故系统 将小细胞肺癌的分期为“局限期”和“广泛期 ”（也称扩散期）。 局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴 结仅位于同一侧胸部。 如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺 ，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或 者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。 肺癌的影像学表现 中心型肺癌 向管腔内生长时可引起支气管阻塞征象，阻塞 不完全时呈现段、叶局限性气肿完全阻塞时表现为段、叶不张。 肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是右 上叶中心型肺癌的典型征象。 左上叶肺癌并左上叶不张 周围型肺癌：早期 胸片与炎症结核不 好区分，随着肿瘤 增大可出现分叶及 毛刺。胸部CT可见 毛刺征、分叶症、 空泡征、胸膜纠集 征等。 细支气管肺泡癌 有结节型与弥漫型两 种。结节型与周围型 肺癌不好区别。弥漫 型表现为双肺大小不 等的结节影随着病情 发展可融合成片。 磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差， 了解血管与肿瘤关系较CT好 磁共振显示周围型肺癌 PETCT在肺癌的诊断中应用 PET-CT将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精 确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢 等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精 确等特点,一次显像可获得全身各方位的断层 图像,可一目了然的了解全身整体状况,达到早 期发现病灶和诊断疾病的目的。同时针对临床 工作中有很多情况下导致无法对肿块性质进行 判断可作出早期诊断。 可用于： 了解病灶 范围，化 疗药物敏 感性，疗 效判断。 纤维支气管镜检查在肺癌诊断中的应用 优点： 可直视到支气管内新生物； 可明确肿瘤部位； 可病理活检和刷检； 中央型阳性率高。 经支气管镜针吸活检术（TBNA） 对于部分外压性病 变、粘膜下病变以 及纵隔肿大淋巴结 ，经支气管针吸活 检术（TBNA）较常 规方法更具诊断优 势。 荧光支气管镜检查 荧光支气管镜检查可以发现癌前病变和 原位癌,是利用细胞自发性荧光和电脑图 像分析技术开发的一种内镜,可显著提高 气管黏膜早期癌变的诊断率和改善定位 诊断,是对传统内镜检查技术的突破。 检查适应人群： 如果痰细胞学发现有中至重度不典型增生,6个月内胸片无 病灶但怀疑有癌变者。 对肺癌高危人群的普查中,如果吸烟年龄小于20岁,每天吸 烟超过20支,吸烟年数超过20年,近期又有久治不愈的咳嗽 、咯血和胸痛等症状者。 高度怀疑肺癌,为确定病变部位,以指导活检者; 早期(、期)肺癌术后,怀疑复发者。 为监测气管内肿瘤的治疗效果,以指导腔内肿瘤治疗定位者 。 图A 图B A 普通电子支气管镜发现基底嵴黏膜肥厚,病变 边界不清。 B 自发荧光支气管镜可见病变区呈深棕色,边界 清楚,病理活检为鳞癌。 普通支气管镜与自发荧光支气管镜的比较 其它检查手段 痰脱落细胞学检查。 放射性核素扫描。 纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检。 活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检。 胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等。 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 2、肺炎 3、肺脓肿 4、胸腔积液 鉴别诊断 肺癌的治疗 肺癌的治疗主要有手术、化疗、放疗、生物靶肺癌的治疗主要有手术、化疗、放疗、生物靶 向治疗、向治疗、大气道肿瘤的治疗（支架激光、高频 电刀）射频消融减瘤手术姑息疗法及中医中药及中医中药 治疗等手段，但肺癌的综合治疗优于单一治疗治疗等手段，但肺癌的综合治疗优于单一治疗 已为学术界公认。肿瘤多学科治疗的定义是：已为学术界公认。肿瘤多学科治疗的定义是： 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯 范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地 综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提 高治愈率和病人的生活质量。高治愈率和病人的生活质量。 化疗在肺癌的综合治疗中占有重要的地位因此综合治疗中占有重要的地位因此 掌握以下两点尤为重要：掌握以下两点尤为重要： 抗肿瘤药物的分类及机制抗肿瘤药物的分类及机制 抗癌药物的选择抗癌药物的选择 烷化剂 具有活泼的烷化基团，能取代细胞多种成分的 重要基团发生烷化作用，使之失活，而癌细胞遭到破 坏死亡。主要药物有：氮芥(HN。)、环磷酰胺(CTX)、 异环磷酰胺(IFO) 抗代谢药 结构上与细胞内某些代谢物相似，常可以 假乱真，干扰正常的细胞代谢过程，抑制细胞增殖。 主要药物有甲氨喋呤(MTX)、氟尿嘧啶(5FU)。 抗生素 作用机制各异：主要作用于遗传信息传递的 不同环节，抑制DNA、RNA和蛋白质的合成发挥抗癌效 能。主要药物有：放线菌素D(更生霉素ACTD)、丝裂霉 素(MMC)、博来霉素(BLM)、平阳霉素(PYM)；阿霉素类 植物类 多数药物作用于M期，阻止有丝分裂，使有丝 分裂停顿，致死癌细胞。主要药物有：长春新碱(VCR) 、长春瑞宾(诺维本NV)足叶乙甙，VP16、羟基喜树 碱(HCPT)、伊立替康(CTP11)、托泊替康(TPT)紫杉 醇(泰素PTX)、泰素帝(Taxotere) 激素及内分泌药物：甲孕酮(MPA)、甲地孕酮(MA) 铂类药物：可与DNA双链或单链交联，影响DNA链合成 、复制，引起癌细胞死亡顺铂、卡铂(CBP)、第3代草 酸铂(乐沙定LOPH) 细胞周期非特异性（CCNSA） 呈剂量依赖性呈剂量依赖性 最佳选择大剂量间歇给药最佳选择大剂量间歇给药 细胞周期特异性（CCSA） 呈给药时间依赖性呈给药时间依赖性 最佳给药相对小剂量持续最佳给药相对小剂量持续 药物作用特点 G0 G0 CCNSA与C