支气管扩张与肺脓肿

第五章 支气管扩张症 支 气 管 扩 张 症 概 念 支气管慢性异常扩张的疾病。 大多继发于急、慢性呼吸道感染和支 气管阻塞后，反复发生支气管炎症、 致使支气管壁结构破坏，引起支气管 异常和持久性扩张 。主要临床表现为 慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复 咯血。 n直径大于2mm的支气管 n管壁的肌肉和弹性组织破坏 n慢性持久异常扩张 n临床特点 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 支气管扩张 病因和发病机制 n支气管肺组织感染和支气管阻塞 婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是 支气管肺组织感染所致支气管扩张最常 见的原因。 n支气管先天性发育缺损和遗传因素 鼻窦炎及内脏转位（右位心） n机体免疫功能失调 支气管扩张诱发因素种类种类 诱发因素诱发因素 感染 细菌 真菌 分枝杆菌 病毒 铜绿假单胞菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷伯杆菌,金黄色葡萄球菌 荚膜组织胞浆菌 非结核分枝杆菌 腺病毒,流感病毒,单纯疱疹病毒,麻疹病毒,百日咳 免疫缺陷 原发性 继发性 低免疫球蛋白血症,包括 IgG亚群的缺陷(IgG2,IgG4),慢性肉芽肿性疾病,补体缺陷 长期服用免疫抑制药物,人免疫缺陷病毒(HIV)感染 先天性病症 1-抗胰蛋白酶缺乏 纤毛缺陷 囊性纤维化 支气管扩张仅见于严重缺乏的患者 原发纤毛不动综合征和Kartagener 综合征 白种人常见(发生率为1/3300) 先天性结构缺损 淋巴管性 气管支气管性 血管性 黄甲综合征 气管支气管扩张,软骨缺陷 肺隔离症 其他 气道阻塞 毒性物质吸入 炎症性肠病 移植 外源性压迫,异物,恶性肿瘤,黏液阻塞,肺叶切除后其余肺叶纠集弯曲 氨气,氯气和二氧化氮使气道直接受损改变结构和功能 常见于慢性溃疡性结肠炎;肠道的切除加重肺部疾病 可能继发于免疫抑制导致的频发感染 病理 n支气管肺组织感染病变的支气管扩张多 见于下叶。故左下叶支气管扩张更多见； 左舌叶支气管开口接近下叶背段，下叶感 染易累及，故左下叶和舌叶常同时发生支 扩。 n支气管扩张可分为柱状、囊状和不规则扩 张 。支气管管腔变形扩大，常伴血管瘤形 成。 病理生理 n病变范围较大时为阻塞性通气障碍；病变 严重/范围广泛时出现混合性通气功能障碍 ；病变进一步发展，形成肺心病。 支气管扩张 支气管扩张咯血 血管扩张 咳嗽 脓痰 V/Q比值缺氧 感染 肺动脉高压 肺心病、右心衰 临床表现 n典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰（轻度， 150ml d ）感染时痰液静置分层 n反复咯血 n反复肺部感染其特点是同一肺段反复发 生肺炎并迁延不愈 n慢性感染中毒症状如反复感染，可出 现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等 体征 n早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征 n病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背 部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可 闻及哮鸣音 n部分慢性患者伴有杵状指(趾) n出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体 征 杵状指 实验检查 n胸部x线检查 囊状支气管扩张的气道表现为显著 的囊腔，腔内可存在气液平面气道壁增厚，主要 由支气管周围的炎症所致。支气管扩张胸片表现 纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影” n可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造 影 n高分辨CT(HRCT)的出现，提高了CT诊断支气管 扩张的敏感性。由于无创、易重复、易被患者接 受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。 支气管扩张 胸部CT检查 显示管壁增厚的柱状扩张或成串 成簇的囊样改变。 囊状扩张 柱状扩张 囊状扩张 柱状扩张 支气管造影 能确诊，应用于 临床的高分辨率 CT，较常规CT具 有更清晰的空间 和密度分辨力。 支气管造影 柱状支扩（造影）囊状支扩（造影） 诊断 n根据反复咳脓痰和伴咯血及体征加之年 幼时反复呼吸道感染史可以作出临床初诊 。 n干性支扩：临床仅以反复咯血为惟一症状 。 n辅检：线、HR、支气管造影 金标准 鉴别诊断 n慢性支气管炎 n肺脓肿 n肺结核 n先天性肺囊肿 n弥漫性泛细支气管炎 治疗 n治疗基础疾病 n保持呼吸道引流通畅 1)祛痰剂 2)支气管舒张药 3)体位引流 4)纤维支气管镜吸痰 n控制感染 是支气管扩张急性感染期的主要措施。 根据症状、体征、痰液性状选用抗菌药物 。 n咯血的处理 以对症治疗为主，必要时联合应用止 血药物。支气管动脉栓塞术治疗 . n外科手术治疗 反复感染或咯血，病变范围比较局限 ，在一叶或一侧肺组织，经药物治疗不 易控制，全身情况较好者。保守治疗不 能缓解反复大咯血时，病变局限者 . 肺移植 预后 取决于支气管扩张的范围和有无并发症 n支气管扩张范围局限者，积极治疗可很少 影响生命质量和寿命。 n支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚 至发展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也 可严重影响预后。 肺 脓 肿 Lung Abscess 一、概念 肺组织坏死形成的脓腔 临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支 气管，咳大量脓臭痰。 x线显示一个或多发的含气液平的空洞， 如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死 性肺炎 二、病因及发病机制 肺脓疡感染的病源学: 发病途径 吸入性 支气管堵塞 菌血症/败血症（血源性） 膈下或肝脓疡转移 原发肺感染并脓腔形成 免疫低下者（AIDS、慢性肉芽肿疾病） 病原体 多为厌氧菌、放线菌属 混合病原菌 葡萄球菌、链球菌 大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫 结核分枝杆菌、克雷伯杆菌、星形诺卡菌 为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌 二、病因及发病机制 按感染途径，分为三 型： 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 n病程长短,分为: n急性肺脓肿 n慢性肺脓肿（3个月 以上不愈合） 二、病因及发病机制 吸入性肺脓肿 多见于有意识障碍，发生误吸的患者 上呼吸道炎性分泌物增多 病灶常为单发 好发于右肺，上叶后段和下叶背段 病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染 二、病因及发病机制 继发性肺脓肿 继发于某些肺内疾病 支气管堵塞 肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙 病原菌多为混合病原菌 1.发病机制 肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特点 多发部位：好发于双肺边缘部 致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌 有明显脓毒败血症表现 血源性肺脓肿 败血症细菌、脓 毒栓子、栓塞肺小 血管肺脓肿 三、病理 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段 肺脓疡好发部位 三、病理 肺脓疡好发部位 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段 三、病理 带化脓菌的污染物堵塞细支气管 小血管细菌栓塞 炎性区坏死、液化 形成空腔（肺脓疡 ） 经支气管排出 肺部化脓性炎症 脓腔消失，痊愈或 留少许纤维疤痕 慢性肺脓疡 治疗不当 有效治疗后 四、临床表现 急性肺脓疡 多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因 先有寒战、高热等感染中毒症状 后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰 随着脓痰的排出，中毒症状减轻 部分患者有不同程度的咯血 体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及 支气管呼吸音 慢性肺脓肿 病程大于3-6月 咳嗽、中到大量脓痰 反复发热、咯血 可见贫血、消瘦等慢性消耗表现 可见杵状指 四、临床表现 血源性肺脓肿 多有原发的化脓性病灶 原发病灶所致畏寒、发热等症状 数日或数周后出现咳嗽、咳痰 痰量不多，咯血少见 肺部体征常常阴性 四、临床表现 五、实验室检查 血常规 白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高 痰液检查 外观：脓性、臭、可夹血，静置后分层 痰培养：注意同时做需氧和厌氧培养，标本迅速送检 血培养 主要用于血源性肺脓肿 取痰方法： 咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰 六、X线检查 早期：渗出性病灶 典型胸片表现：肺部出现圆形透光区并存有液平 ，四周被浓密炎症浸润所环绕 。 X线检查2 1.吸入性肺脓肿 早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓 密度模糊炎性浸润阴影 ，边缘不清，分布在一 个或数个肺段 早期: 细支气管阻塞 ，小血管炎性栓 塞肺组织发炎 、化脓、坏死 形成肺脓肿。 菌栓使局部组 织缺血，助长厌 氧菌感染 病理 肺脓肿形成后 大片浓密炎性 阴影中出现圆形透 亮区及液平面 消散期 脓肿周围炎症 渐吸收，脓腔缩小 而消失，最后残留 少许纤维条索阴影 。 X线检查3 X线检查4 2. 慢性肺脓肿 腔壁增厚，内壁不规 则，周围炎症略消散 ，伴纤维组织显著增 生，并有不同程度的 肺叶收缩，胸膜增厚 ，健肺代偿性肺气肿 。 3. 血源性肺脓肿 多发性 一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影 脓腔、气液平面 X线检查5 肺脓肿CT表现 n对脓肿壁的显示较平片清晰 n易于观察脓腔周围情况 七、纤维支气管镜 明确有无支气管管腔的堵塞及其病因 病源学诊断 治疗：冲洗，局部注入抗生素 纤维支气管镜 八、诊断 典型症状 畏寒、高热、咳 嗽、大量脓臭痰 ，伴或不伴有咯 血 体征 患侧湿罗音 或肺实变体 征 胸片或胸部CT + 九、鉴别诊断 细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染 九、鉴别诊断 细菌性肺炎 没有空腔形成 没有大量脓臭痰 大 叶 性 肺 炎 九、鉴别诊断 空洞型肺结核继发感染 慢性起病 一般没有大量脓臭痰，当合并细菌感染时，可出现 胸片示空洞壁较厚，一般无液平，周围炎性病变少，常伴 有条索、斑点及结节灶或其他结核灶 痰结核菌往往阳性 浸 润 型 肺 结 核 治疗前抗痨6个月后 九、鉴别诊断 支气管肺癌 毒性症状常不明显 脓痰量不多 抗生素效果欠佳 胸片示空洞为壁厚的偏心空洞，内壁凹凸不平， 肺门淋巴结可肿大 纤支镜检查及胸部CT有助于鉴别诊断 九、鉴别诊断 肺囊肿继发感染 无明显中毒症状 胸片示空洞壁薄，感染控制后，呈现出光洁整齐 的囊肿壁，和以往胸片比较易做出判断 十、治疗 抗生素抗菌 充分引流痰液 手 术 治 疗 十、治疗 抗生素 首选青霉素 青霉素过敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝 唑等 效果不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素 抗生素使用强调早期、足量和足疗程