产科安全PPT课件

产后大出血！ 产妇死亡 钢盔天使 医患关系不和谐原因 来自患者方面因素 来自社会方面因素 来自医疗体制因素 来自医疗机制因素 来自医疗资源配置不合理因素 来自医务人员方面因素 医患关系不和谐原因 来自医务人员方面因素 来自社会方面因素 来自医疗体制因素 来自医疗机制因素 来自医疗资源配置不合理因素 自患者方面因素 产科安全挑战 WHO统计：全球女性及新生儿受害中， 1/3涉及到妊娠、分娩中的诊治失误 还有更多的妇女和儿童遭受分娩远期 后遗症 医疗安全 医疗质量 医疗纠纷 沟通能力 责任心 医疗质量 核心制度 产科专科制度、法律 责任心 第二产程中死产 产程前期未见异常 胎儿娩出前30分钟未行胎心监护、听胎心等 胎儿评分0、1、0 脐带过短 实例-1 用对待患者 怀着一颗纯洁、神圣的心去实践自己的医术 爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之 救人于生死；济人于危难；济仁心仁术于一身 治病是技术活，更是良心活治病是技术活，更是良心活 “医生”微信号：dr-120 行医宗旨 手术、特殊检查或治疗，必须征得患者及 家属同意并签字； 无法取得意见或遇特殊情况，医疗方案应 取得机构负责人或被授权负责人员批准 知情同意权 医疗机构管理条例第33条 医疗机构管理条例实施细则第62条 医疗事故处理条例第11条 执业医师法第26条 产科常见医疗事故-1 一级甲等：死亡 一级乙等：植物人 二级乙等：双侧卵巢缺失 未育者子宫全部缺失或大部分缺损 三级甲等：双侧输卵管缺失 不能修复的度会阴裂伤 产科常见医疗事故-2 三级丙等： 未育妇女单侧卵巢缺失 育龄已育妇女双侧输卵管缺失 育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损 三级丁等： 一侧卵巢缺失， 一侧输卵管缺失 四级： 剖宫产引起胎儿损伤 产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症 沟“水”+“勾 ” 何谓沟通？ 沟通技巧 第二产程中死产 产程未见异常 常规监测 胎儿评分0、1、0 脐带过短 脐带打结 实例-2 语言 药物 手术 医生三件“法宝” 希波克拉底名言 医术艺术 优秀的产科医师 + 良好的沟通技巧 90%纠纷缘于沟通不当 “要说”：法律规定 “会说”：和风化雨 缺乏 良好的沟通 孕妇学校的作用 孕妇学校校长和干事 相关科室参与 孕产妇座谈会 导乐分娩者座谈会 导乐分娩者座谈会 避免产科纠纷原则避免产科纠纷原则 妊娠合并症、并发症风险 产程中风险 产前诊断风险 产科用药风险 社会及家庭对分娩认识风险 产科独特的高风险 保障正常妊娠 处理高危妊娠 产科本职工作 保健医生 全科医生 多看 多说 产科医师的最高境界 “二多一少” 旁观 袖手 少做 “好大夫”标准 能够很好地治疗疾病 “好大夫”最高标准 不但能“很好地治疗疾病” 而且能“早发现、早治疗疾病” 还要能“预防疾病” 个 体 政 府 医疗界 防微 杜渐 防患于未然 产科本职工作 孕前 孕期 分娩 产后 一、孕前评估一、孕前评估 能否胜任妊娠？ 遗传病 心血管系统 肝、肾、甲状腺等 糖尿病 TROCH 不良孕产史 心功能评价 级：一般活动不受限制，无症状 级：一般活动略受限制，休息时无症状 级：一般活动显著受限制，休息时无不适 或有心衰病史者 级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象 可以妊娠： 心功能级 既往无心衰史 无其他并发症者 妊娠耐受能力评价 不宜妊娠： 心功能级以上 紫绀型先心(肺动脉高压) 有心衰史 严重心律失常 活动性风湿热等 二、孕早期二、孕早期 月经：伴随卵巢周期性排卵而出现子宫内膜周期性脱落及出血 月经：排卵后如不受精导致内膜脱落 排卵 下次月经 末次月经 14天，基本固定10-30+天，不定 月经周期 预 产 期：40周即280天，从LMP起 妊娠全过程：38周即266天，从排卵起 排卵日子 预 产 期 末次月经 266天 280天 14天 排卵日法 9月 - 7天 B超时间：妊娠6-8周进行 B超目的：胚胎发育、孕周、排除其他 内诊（阴道纵膈等）：尤其阴道流血者 相关检查 确定妊娠 确定孕周 观察发育 孕周=孕囊(cm) + 3 =头臀(cm) + 6 宫内孕37+6周，1/0，LOA 入住某三甲医院 家属“要求”当日剖宫产 新生儿体重3800g，评分良好，但次日因“呼吸 窘迫综合症”死亡 纠正诊断：宫内孕36+6周；妊娠期糖尿病 结论：医源性早产导致妊娠期糖尿病患者新生儿死亡 实例-3 检查时间：11-14周 保健手册： 各项检查： 第2次B超：初次排畸检查 NT值：3mm “首”次产检 保障妊娠 三、孕中晚期三、孕中晚期 规范产检 体重、血压、胎心 宫高、腹围：宫高=孕周 系统B超：23-24周 糖耐量试验：24-28周 三维B超(必要时)：26-27周 胎位：28-32周 产科复检 规范产检 某孕妇一直在某县医院产检，“宫内孕39+6周”“正常 分娩”，新生儿体重1950g，因“呼吸不良”转入市级医 院，3天后死亡 死因：“低体重儿死亡率高” 家属以“孕期检查院方未能发现IUGR”为由将该县医 院产科告上法庭 原因：产检不规范（宫高=孕周） 实例-4 .纠正胎位：28-32周 臀位外倒转术 姿势不规范 脐绕颈者？ 瘢痕子宫？ 发现心衰：定期产检 早期心衰征象 慢性心衰：地高辛 0.25-0.5mg，2-3次/天，直至病情好转 急性心衰： 心内科：强心、利尿、降血压 产 科：降血压、强心、必要时才能利尿 尤其是血容量不足或HCT0.35，尿比重1.025者 .心功能不全 妊娠合并心脏病 “雪上加霜” 疲惫的心脏 病 患 其他的诱因 高血压 贫 血 上 感 活 动 沉重的负担 妊 娠 第一组：死亡率在1%以下 房缺、室缺、动脉导管未闭 肺动脉/三尖瓣的疾病 矫正后的法洛四联征 二尖瓣狭窄(心功能III级) 妊娠合并心脏病 死亡率比较 第二组：死亡率在5%15% 主动脉狭窄 未矫正的法洛四联征 有过心肌梗塞 二尖瓣狭窄(心功能级) 妊娠合并心脏病 死亡率比较 第三组：死亡率在25%50% 并发肺动脉高压 妊娠合并心脏病 死亡率比较 .妊娠期高血压疾病 硫酸镁：解痉为主，并非降血压 酚妥拉明降血压，减轻后负荷 利尿剂慎用，尤其是血球压积0.35，尿比重1.025 不适当扩容治疗可诱发医源性急性左心衰、肺水肿 “妊娠38周、双胎妊娠、头晕2天”入地段医院， 孕期未做常规产检 生命体征：P：110次/分 BP：160/110mmHg HB：116g/L HCT：0.36 尿蛋白：2+ 诊断：双胎妊娠 重度子痫前期 实例-5 入院后12小时剖宫产，术中出血200ml 术后6小时开始，2小时内输血400ml 输血后1小时，出现心功能衰竭，15分钟后心跳骤停 死亡原因：急性左心衰（输血？116g/L，出血200ml） 未定期产检 术前未进行解痉、降压等处理 .重度贫血 心肌缺氧，易导致心功能不全 少量多次输血：RBC 200ml/天 严格控制输血速度 “妊娠38周、不规律宫缩、瘢痕子宫入院 重度贫血（Hb：45g/L） 当日剖宫产 术前麻醉医师以“重度贫血”为由，快速输血400ml 刚进血300ml出现急性心衰 实例-6 我的抢救：桡动脉穿刺 放血疗法 .妊娠期肝病 肝功能监测、凝血功能监测 AST/ALT比值：反映肝损伤程度 0.31-0.63 预后良好，1.20预后差 凝血酶原活动度(PTA)：40% 预后差 死亡原因：出血、肝性脑病、感染 感染 心衰 出血 休克 诱发因素诱发因素 重型肝炎 劳累 酗酒 妊娠 .妊娠晚期出血 首要治疗是抑制宫缩 硫酸镁应用：2g/h “妊娠38+4周、RH血型（-） 备血、待产 2天后，长时间卧床后出现胎盘早剥 30分钟后胎死宫内 转上级医院 剖宫取胎 实例-7 子宫虽然保住 但未行抑制宫缩治疗 由于宫颈解剖或功能缺陷，没有宫缩但不能维持妊娠 导致中晚期流产和早产的主要原因 中、晚期宫颈无痛性扩张 宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的常用方法 .宫颈机能不全 诊断 环扎术 宫口开大4cm 四、终止妊娠时机选择四、终止妊娠时机选择 母亲情况 胎儿情况 流产 早产 足月产 过期产 不能存活 可能存活 存活率最高 并发症多 孕 周 预产期：理论分娩日 28 37 40 42 保障妊娠期尤其分娩期的安全 对母亲而言 妊娠周数至少28周 尽量避免早产和过期产 在胎儿离开母体环境能存活的基础上，如果宫内环境不如外界 环境，则可选择提前终止妊娠 对新生儿而言 胎 动：近几天的胎动变化 胎心监护：NST OCT B 超：胎盘功能、羊水量 成 熟 度：BPD8.5cm 孕周34周 胎儿：宫内环境与外界环境比较 妊娠合并心、肺、肝、脑、肾等功能衰竭者 重度妊娠期高血压疾病 严重产前出血如前置胎盘与胎盘早剥 先兆子宫破裂 二次剖宫产者 胎儿宫内缺氧 多胎妊娠 子宫颈异常：宫颈口过松 胎盘及脐带异常：前置胎盘；胎盘早剥 核实预产期 过期妊娠过期儿 过期妊娠 41周要引产 患者月经：3-5天/28天；妊娠40+5周入院 期待疗法直至妊娠45+4周，正常分娩 羊水清亮，量约300ml，胎盘良好 新生儿评分10分，全身布满胎脂 实例-8 双胎妊娠 臀位患者 瘢痕子宫 稀有血型 胆汁淤积 交通不便 宜在38-39周终止妊娠者 无可非议，争取自然分娩 经阴道分娩威胁母婴安全 不得已，哎而剖之！ 剖宫产 五、终止妊娠方式选择五、终止妊娠方式选择 保护、支持和促进 自然分娩 妊娠期37-42周间 自发的、没有技术性干预 母婴出生后处于良好状态 身体健康、无不良分娩史、无妊娠并发症者 多看 See more 多说 Talk more 少做 Do less 产科医师最高境界 “二多一少” 袖手旁观 生孩子 妊娠28周后，胎儿及附属物自母体经产道娩出 人类的正常生理现象 早 产： 28周 36+6周 足月产： 37周 41+6周 过期产：42周 促宫颈成熟 引产前准备 产程观察 经阴道分娩 缩宫缩宫 素 药药 物 .促宫颈成熟 宫颈Bishop评分6分 人工破膜 乳头刺激 缩 宫 素 前列腺素 缩宫素 被动、消极促宫颈 软化宫颈 诱发宫缩 增强宫缩 Prostaglandin E1Prostaglandin E2 25ug 安全 有效 米索的应用 米索片 200ug 溶于100ml生理盐水中 10ml 1次/6-8h 口服 1-2天有效 1/8片置于阴道穹窿 .引产前准备 身体状况：能否胜任经阴道分娩 精神状况：不良可能导致难产 体力状况：睡眠、饮食不好 导致宫缩乏力 导致产后出血 24小时失血500ml ？ 导致宫缩乏力原因 与我们医疗的关系 妊娠期高血压疾病 贫 血 巨大儿 羊水过多 产后出血常见诱因 经 产 妇 体质较差 极度疲劳 产后出血常见诱因 诱因：休息不佳、睡眠不足、不思茶水 表现：产程延长、产程停滞 先露下降延缓 胎位异常：LOT后位 结果：产前表现为异常分娩 产后表现为产后出血 极度疲劳 实例-9 产后大出血！ 一天未睡 极度疲劳 产程延长 产后出血 产妇死亡 .产程观察 责任制观察 手置腹壁 床旁聊天：真正了解产程进展 规范运用催产素 继发性宫缩乏力 持续性枕横位、持续性枕后位 胎心观察 120160次/min 听诊胎心监护 潜伏期 12h 活跃期 1530min 宫缩时 5min 第二产程 510min 胎心观察：突发性胎死宫内 脐绕颈占分娩总数的20% 脐绕颈后可能导致脐带相对过短，但患者在孕期以及临产早期，胎心监护 可能不会有异常表现。 临产、胎头下降过程中，脐带受牵拉甚至受压，引起胎儿血循环受阻、胎 儿缺氧甚至胎心完全消失，脐带血循环受阻超过7-8分钟，可发生胎死宫内。 上述现象临床难以预料，即使严密监护，预后往往不良 脐绕颈并非剖宫产的绝对适应症 产程图观察 横坐标：时间 纵坐标：宫颈扩张 先露下降程度 潜伏期、活跃期 产程进展：宫颈是否如期扩张 胎头是否如期下降 先露下降可作为估计难产指标之一 .分娩过程 产钳、胎吸、手法助产及知情同意书 腹部加压助产 出血量的估计：200ml启动抢救预案 新生儿窒息抢救：儿科医师在场 胎盘、胎膜检查 宫颈、阴道壁检查（病例） 第四产程监护：宫缩、出血、生命体征 .危重患者 多科室协作 病例大讨论 必要时转诊 痛 “痛快” 并快乐着！ 十月怀胎，一朝分娩 * “痛并快乐着” “不痛更快乐” 导乐分娩 导乐分娩 本意：一个女性照顾另一个女性 分娩的全过程中，一个经过技术培训的导乐陪伴，能 持续地给予生理、情感上的支持，使产妇感到舒适、安 全，让产妇有一个顺利、满意的分娩经历和结果 专业化、人性化的“一对一”服务 Doula 导乐分娩 帮助孕产妇树立自然分娩的信心 变“痛并快乐着”为“不痛更快乐” 无副作用、最自然的无痛分娩 能及时发现问题，有利于母婴安全 导乐的八大金刚 自由体位的应用 心理治疗 音乐与冥想 芳香疗法 分娩球的应用 冷热疗法 穴位按压 按摩 技术活，体力活 宫口开全者 处于睡眠中 宫口开全者 “不痛更快乐” 导乐分娩者座谈会 导乐分娩者座谈会 导乐分娩者座谈会 “顺产更顺心” 剖宫产解决部分难产，具有不可替代的作用 孕产妇死亡率明显下降 卤水点豆腐 一物降一物 尴尬的剖宫产率 助产技术的问题 2 3人为因素的影响 手术技术的进步 1 38% 难产、高危 13% 医生劝告 本人要求 其他 25% 算出幸运日期 18%8% 手术适应症 剖宫产分娩 有把握时 争取阴道分娩 没把握时 放宽手术指征 剖宫产指征 我的原则 创造“促进自然分娩”社会理念 普及“促进自然分娩”相关知识 降低无指征剖宫产 改善自然分娩技术 向孕产妇普及相关科普知识 普及有效的助产适宜技巧 改善分娩环境 严格把握分娩时机和分娩方式 减少医疗干预 提供导乐陪伴分娩和产时技巧指导 术中注意事项 虽然也强调快，但更要稳 取胎头技巧 提倡产钳 拭尽胎膜、胎盘 宫腔填塞 子宫切口缝合 定义：剖宫产术中，随着腹水、羊水的流出以及胎 儿的取出，腹腔压力骤然下降，胃肠道等内脏组织压 力也骤然下降，回心血量在短时间内骤然下降，随着 腹腔压力的恢复，回心血量逐渐增多 所