感染相关性脑病

感染相关性脑病 . 相关概念=（感染+脑病）脑炎 o 脑病 n 脑组织结构和生理功能异常的疾病 o 脑炎=炎症浸润 o 脑病=变性水肿 o 神经机能症=无神经组织肉眼或组织学变化 o 感染相关 n 中枢神经系统以外的急性感染 n 套用脓毒症的概念 n 各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等 相关概念 o 感染相关性脑病急性中毒性脑炎（病） n 急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素 引起的一种脑部中毒性反应 n 脑功能障碍，出现精神神经症状 n 未证实炎症 n 多呈可逆性或一过性表现 n 预后良好 ，一般无后遗症 可能相关的病原学 o 急性细菌性感染：败血症 、伤寒 、肺炎、痢疾 、猩红热、白喉 o 急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合 胞病毒、腺病毒、轮状病毒 o 其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体 发病机制研究-1 o 脑血管痉挛、通透性增加 、细胞变性 o 脑缺氧、脑水肿 o 脑功能障碍 o 炎症反应 o 代谢紊乱 o 氧输送障碍 发病机制harshar T，Annane D，de la Grandmaison GL，et a1The neuropathology of septic shock EJBrain Pathol，2004，14 (1)：21 33 o 神经递质传递异常：皮质、海马 o 脑内信号系统激活 o 脑灌注与微循环异常 o 血脑屏障障碍，内皮细胞激活 o 炎症反应和氧化应激 o 线粒体功能障碍 o 医源性：镇静剂、液体管理 发病机制研究-2 病理改变 o 脑血管痉挛 o 脑实质充血水肿 ，点状出血；神经细胞混浊肿胀 、核 质溶解和浆内空泡形成；崩溃坏死细胞集簇形成脑组织 的小病灶等 o 软脑膜可见充血、水 肿、静脉瘀血或血栓形成 临床表现 o 高发年龄：多见 于 210岁儿童 ，婴儿期少见 o 原发病基础上类似于脑炎的精神神经症状 n高热 、头痛 、呕吐 、烦躁不安 n精神障碍、认知异常 n意识改变、谵妄，惊厥发作 n视力障碍、听力减退 、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳 孔异常 n阳性锥体束征 n重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态 o 轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能 力降低 、行为异常和性格改变等 临床分型 o 谵妄型 o 沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型 o 行为异常型 o 惊厥型 CSF特点 o 脑压轻度升高 o 蛋白轻度身高、糖、氯化物正常 o 细胞数正常 o 细菌培养阴性 o S-100B，NSE增高 o CT及 MRI检查：脑水肿 ，有无器质性改变 EEG/aEEG o 弥漫性慢波； o 平坦波（去皮层状态） o 广泛性间期性复合波 o a昏迷型波 诊断步骤 o 明确的急性感染史 o 脑病表现 ：精神神经认知 o 多数无神经系统定位体征 o 脑脊液仅压力增高 ，常规与生化检查正常或仅有蛋白 和细胞数的轻微增加 o 未发现神经系统感染及器质性占位病变证据 临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视 排除诊断 o 炎症性病变 o 占位性病变 o 变态反应性病变 o 发热惊厥 o 毒物所致脑病 o 抗生素相关性脑病 o 代谢性脑病 脑功能监护方案-动态评估 脑电生理 脑氧和糖代谢 脑血流供应 脑灌注CPP 脑氧和rSjO2监测 TCD监测 颅内压监测 脑细胞活动 脑结构CT/MRI、B超、病理 fMRI(MRS/BOLD) PET-CT 治疗方案 o 原发病治疗：是重点 o 恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制 o 降低炎症反应 o 改善神经元功能 o 支持CRRT的应用 治疗方案 o 对症治疗 n 降温：降低脑代谢，减少分解性产物 n 防治惊厥：参照2016国际指南，注意NCSE的存在 n 确保脑灌注：平均动脉压45-55，合理使用PEEP n 脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二 次损伤 治疗方案 o 减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性 n 降低颅压是关键（20以下） n 严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上 n 首先使用3%氯化钠（血钠145-155）、甘油果糖、 白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气 n 抬高体位、减少搬动 n PEEP一般不要超过7 治疗方案 o 激素使用 n 同脓毒性休克和细菌性脑炎使用标准 n 病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使 用 治疗方案 o 亚低温治疗 o 促进脑细胞代谢药物 ： n 乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱 n 银杏制剂、醒脑静 o 神经促进剂： n 神经生长因子、神经节苷脂、VitB12 MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE time Plasma Concentrations ENDOTOXIN INJECTION Pro and anti inflammatory response LPS TNF IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 HVHF may reduce the peak concentrations of PRO- and ANTI- inflammatory mediators Excess Excess in plasmain plasma 治疗方案 o 康复： n 功能位和功能锻炼 n 针灸、耳针 n 呼吸功能 n 高压氧舱 n 神经功能恢复时间 常见临床相关疾病 o 相关性脑病 o 肝性 o 肺性 o 尿毒症性 o 代谢性 o 抗生素相关性脑病 o 支原体相关性脑损伤 o 脓毒症脑病/脓毒症相关性脑病 o 急性坏死性脑病/急性流感相关 性脑病 o 肠道病毒相关性脑病 o 出血性休克和脑病综合征 o 瑞氏综合征 o 疟疾、钩体 脓毒性脑病（SAE） pBright 于 1827 年首次提出 p脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，9-71% p病死率约增加20%，以及远期认知障碍 p脓毒症相关性脑病（SAE） p既往：中毒性脑病（菌痢） hang LN，Wang XT，Ai YH，etalEpidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patients：2008201 1JChin Med J(En91)，2012，125(5)： 828831 可能的发病机制 临床特征 p皮层损伤为主 p中枢：精神神经症状，谵妄最常见！注意力下降， 定向力障碍，睡眠周期异常，易激惹，严重患者会 出现昏睡，昏迷 p周围神经系统及肌肉并发症，注意继发：CINMAS （炎症、激素、高糖、肌松剂） pEEG呈现抑制性，少数惊厥性 预后 急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy ANE) o 1979年 “丘脑对称性病变”；1995年Mizuguchi首次报 道 o 地理：亚洲尤其东亚以及东南亚；国内报道逐渐增多 o 病死率：日本死亡率高达1530，约半数生存者遗 留神经系统后遗症 o 疫苗：可降低发生，减轻重症化 病原微生物关系 确切病因仍不清楚 o 目前主要与病毒（ A 型流感病毒最常见）、支原体感 染有关，绝大部分病例均有前驱的呼吸道或者消化道 感染病史 o 报道A型流感24%发生ANE o 可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫有关 年龄特点 o 流感病毒脑病发病以 1 岁为高峰 ，几乎全部集中于幼 儿期(1 6 岁 ) o 脑病发病时抗体阴性或效价较低认为是脑病发病的原因 临床分期 o 前驱感染期 o 急性脑病期 n 发热，惊厥最常见 （42），意识障碍 （28 ，嗜 睡、谵 妄)，频繁呕吐（20） n 早期去大脑强直体位或去皮层体位 o 恢复期：后遗症明显 CT影像表现 v特异性标志：丘脑损害 v双侧丘脑、脑干、小脑的对称性损害，低密度、肿胀 v深部脑白质多灶性、对称性低密度改变 v大脑皮层正常 CT/MRI 影像学改变 o Mizuguchi 统计了60 例患儿病灶分布 : 丘脑 (100 %) 、脑白质 (56 %) 、小脑髓质 (46 %) 、上脑干的被盖 部 (61 %) o 主要分 布 在丘 脑(100) 、上脑干被盖 (61)、侧脑 室周 围白质 (56)和小脑髓质(51 )，而豆状核 前部 、中脑 导水管 周 围灰 质 、视神经、黑质和下橄榄核 不受累 脑电图 o 弥散 1 6 H z 中高幅慢波 (100)，背景活动随病人 意识恢复慢慢恢复，此期阵发性活动罕见。但随访过程 中阵发性活动常见 o 惊厥持续状态/脑电持续状态CSE/NCSE波形 临床诊断-缺少标准 p 急性起病，病变进展迅猛 p 发热 p 抽搐、震颤 p 0.53天昏迷，浅昏迷多见 p 影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶 性病变 肠道感染相关性脑病或脑病综合征 o 临床特点：腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继 之肝酶显著升高 o 可能机制：全身炎症反应引起中枢神经系统损害 o 影像学：皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血 或出血性表现，广泛性、多样性和多变性动态变化 o 无 D I C 、休克，预后良好；与H SES 可能是同一疾病 的不同发展阶段 临床特点 o 骤然高热4 0 以上，多于24h 内骤然降至3 8 左右 o 惊厥或意识障碍是最显著的临床特点，高热同时或数小 时后，可伴有意识障碍，多于2 4 h 内神志转清。首发 抽搐3 d后，可再发惊厥，不伴有意识障碍患儿肝酶可 显著升高。可抬头不稳、肌张力低下 o 惊厥2 4 h 内肝酶可正常或轻微升高，第3 天达高峰， 2一3 周恢复正常。血胆红素不升高，血氨正常 出血性休克与脑病综合征（HSES） o 1983年 Levin 首先命名，病原学主要为轮状病毒，其 次柯萨奇和埃可病毒 o 常见于3 8 个月的婴儿 o 突发抽搐和昏迷、休克、弥散性凝血功能障碍 (DIC) 、 水样腹泻、代谢性酸中毒及肝肾功能障碍 o 特点：神经系统功能损害的不可逆性和进行性加重 ; 死 亡率高 , 生存者易留有严重神经系统后遗症。 o 目前仍无确切的治疗方案 诊断标准 1989 年 ,Levin提出出血性休克与脑病综合征的诊断: o 必备条件 : 休克 ( 液体扩容量 10 ml/ kg) , 惊厥和脑病 o 可有条件 :高热（98%）、腹泻 ,肝肿大 , 出血 ; o 必须具有 :AL T 、 AST 升高 , 血红蛋白、血小板下降，如 入院 24 h 不符 , 诊断可排除 ; o 排除瑞氏综合征及脓毒性休克等 Reye综合征=脑病合并内脏脂肪变性 o 线粒体功能障碍，多是变性，不是坏死 o 易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林 n 水杨酸非甾体类药物：阿司匹林、美林 n 丙戊酸钠 n 黄曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒 n 新生儿遗传代谢病（线粒体） o 可累及所有器官，肝脑肾常见 Reye综合征 o 线粒体功能障碍：脂肪酸B氧化障碍（脑无）、长链脂 肪酸进入脑、中链脂肪酸不能产能并抑制脑功能；线粒 体渗透性增加；线粒体分子机制（干扰素调节因子） o Reye 综合征相对特征性表现 : 高氨血症、低血糖、高 乳酸血症 ； ANEC 少见 o Reye 综合征影像学和神经病理：脑水肿而丘脑对称性 多灶性损害少 流行病学特征 o 阿司匹林停止后发生率明显下降 o 年龄在18岁（5-14岁）以下儿童，0.3-1/10万 o 2-3周内病毒感染：流感B、流感A、水痘/带状 o 2-10天恢复，部分死亡 o 病毒活疫苗接种后、代谢病 临床特征 o 持续恶心、严重呕吐 o 发热、腹泻、呼吸增快 o 快速进入中枢性呼衰 o 意识下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、惊厥 o 谵妄、不明原因的烦躁、定向力异常、好斗 o 肝脏质地一般不会硬，少有高胆 肝功能不全 o 低血糖、酮尿 o 血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小时 o 肝酶升高（3倍），严重（4-5期）肝酶回落 o 少数胆红素2-3mg/dl。如直胆15% 或3 mg/dL， 应排除其他诊断 o 凝血因子合成下降 o 代酸 分期 nStage 0 - Alert, abnormal history and laboratory findings conversant with Reye syndrome, no clinical manifestations nStage 1 - Vomiting, sleepiness, and lethargy nStage 2 - Restlessness, irritability, combativeness, disorientation, delirium, tachycardia, hyperventilation, dilated pupils with sluggish response, hyperreflexia, positive Babinski sign, and appropriate response to noxious stimuli nStage 3 - Obtunded, comatose, decorticate rigidity, and inappropriate response to noxious stimuli nStage 4 - Deep coma, decerebrate rigidity, fixed and dilated pupils, loss of oculovestibular reflexes, and dysconjugate gaze with caloric stimulation nStage 5 - Seizures, flaccid paralysis, absent deep tendon reflexes (DTRs), no pupillary response, and respiratory arrest 治疗 o PALS o 补充糖、内环境稳定 o 降血氨：人工肝/CRRT o 止惊、脱水剂 o 激素 o 补充蛋白、凝血因子 o 人工肝 支原体相关性神经损伤-非脑病 o 局灶性或弥散性，范围涉及全脑。脑血管、颅神经、周 围神经和肌 o MP脑炎、脑膜炎、ADEM、ATM、自免性脑血管炎 o M P脑梗死主要累及前循环血管, 如大脑前动脉、大脑后 动脉、分支动脉, 临床引起基底核、颞叶、丘脑处梗死 o 严重病例：可出现白质脑炎、出血