IgA肾病的诊断和个体化治疗

IgAIgA肾病的诊断与个体化治疗肾病的诊断与个体化治疗 . 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 概述（概述（1 1）-定义定义 IgA肾病是指肾活检免疫荧光检查肾小球系 膜区有大量颗粒状IgA沉积为特征的原发性 肾小球疾病。临床以反复发作的肉眼血尿、 持续性镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿 为特征。 概述（概述（2 2）-本病的基本特征本病的基本特征 l本病不仅是以单纯性血尿、蛋白尿为表 现的以IgA-IgG于系膜区沉积、以肾小球 系膜增生为表现的一种疾病，而是有多 种临床综合征表现、病理变化也是多种 多样的一组疾病。 l本病不完全是一种良性肾上球疾病；其 中大约1/3的病人在发病10-20年之后进 入终末期肾衰，是引起终末期肾衰的主 要原因之一。 l粘膜免疫及肾小球IgA的沉积很可能不是 发病的主要环节，骨髓源性的IgA1，其空 间结构及免疫源性的异常及系膜区的IgA1 受体和后体后作用以及分子学遗传背景， 已经成为研究本病的发病、进展的重点。 lIgA肾病的发病中遗传因素起一定的作用 。IgA肾病的发病有明显的种族差异，IgA 肾病可呈家族聚集发病，其家族成员中存 在IgA产生异常。 l呈现了相当数量有关影响预后因素及治疗 的循证医学研究资料。 概述（概述（3 3）遗传性疾病分类遗传性疾病分类 l基因病：疾病涉及一对等位基因，呈明 显孟德尔氏遗传方式。 q单基因病 q多基因病 l染色体疾病 l体细胞遗传病 概述（概述（4 4）- -遗传疾病的特征遗传疾病的特征 单基因病 l常染色体显性遗传：致病基因位于常染色体，在 杂合状态即表现出症状或疾病并连续传递。杂合 子可有不同的表现，如完全显性、半显性、共显 必、延迟显性等。 l常染色体隐性遗传：致病基因位于常染色体，杂 合状态不表现出症状或疾病，纯合状态才发病， 疾病无连续传递现象。 lX连锁显性遗传：致病基因位于X染色体，杂合 状态下表现 出症状或疾病，家系中女性患者居 多，男性患者的女儿全发病，儿子全正常，有连 续传递现象。 lX连锁隐性遗传：致病基因位于X染色体，女性 杂合状态才发病。家系中男患者远多于女性， 直系血缘中有隔代遗传现象。 lY连锁遗传：致病基因位于Y染色体，只有男性 发病。 多基因病 l多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂 ，常不符合孟德尔遗传方式，有两种情况（1 ）一对主效基因及其他基因与环境因子共司作 用；（2）多对微效基因共同参与环境因子共 同作用。 染色体疾病 l生殖细胞或受精卵早期发育过程中，整染色体 或染色体节段数目及结构异常，涉及多个基因 结构或数量的改变的产生的复杂的临床综合征 ，多伴有身体其他部位的发育畸形。 体细胞遗传病 l遗传物质的改变在体细胞内。一般不向后代遗 传，但随细胞增生产生同样遗传物质改变的子 细胞。 概述（概述（5 5）- -常见的遗传性肾病常见的遗传性肾病 分类常见的遗传性肾脏疾病的举例 单基因病肾小球疾病：Alport综合征，膜基底膜肾病，先天性肾病综 合征，指甲髌骨综合征，Fabry病等。 肾小管疾病：Bartter综合征，Liddle综合征，特发性 Fanconi综合征。 囊肿性疾病：成人型多囊肾，婴儿型多囊肾，髓质性多囊 肾。 多基因病IgA肾病，糖尿病肾病，高血压肾病，系统性红斑狼疮肾炎 等。 染色体疾病能不发育，肾发育不良，异位肾，马蹄肾等 体细胞遗传 病 主要见于肿瘤，如Wilms瘤等，肾脏病中较少见 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 流行病学流行病学 本病在我国约占原发性肾小球肾炎的26% -36.9%，日本为36%，新加坡则高达56% ，欧美国家发病率较低，约占4%-5%，值 得注意的是，在原发性肾小球肾炎引起 慢性肾功能衰竭中，IgA肾病约占15%- 30%。 最新流行病学资料最新流行病学资料 lIgA肾病在欧美等白人国家，其发病率由 70-80年代的5%以下增至80年代后期以来 的20%左右；在日本、新加坡等亚洲国家 ，由80年代后期的40%以下增至45%以上 ，我国由90年代前后的18.3-39.3%，十 年后上升至40.4-47.4%。 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 lIgA肾病的诊断：主要取决于肾活检，其诊断 特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节 段增生性肾小球肾炎；免疫荧光可见IgA或以 IgA为主的免疫复合物沉积于系膜 区，这是 IgA肾病的诊断标志；电镜可见系膜区为主的 电子致密物沉积。 l鉴别诊断：由于系膜IgA沉积可见于其他许多 疾病，故临床应首先除外继发性因素，如狼疮 性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、急性链球菌感染 后肾炎、慢性肝病（特别是丙肝相关性肾炎） 、肿瘤等。 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 临床分型临床分型 l肾炎综合征型：除持续镜下血尿外，常伴有轻度蛋 白尿、水肿、高血压或缓慢进行性肾功能损害，此 型约占10%15%。 l反复发作肉眼血尿型：此型常在上呼吸道感染或肠 道感染期间出现肉眼血尿，持续2-3天后变为镜下血 尿，如此反复发作。肉眼血尿时常伴有不同程度的 蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白随之减少或消失。 患者一般无水肿及高血压，但常伴有腰痛，可为单 侧性或双侧性，体检肾区无明显叩击痛。此类型多 见于儿童，约占本病的20%左右。 l无症状镜下血尿型：镜下血尿常持续存在，尿 中红细胞以畸形红细胞为主（80%以上）。可 伴有轻度蛋白尿（24小时尿蛋白定量1克以下 ），临床无症状，多在体检时发现。此类型最 多见，约占50%左右。 l肾病综合征型：表现为大量蛋白尿，低蛋白血 症和镜下血尿，约占IA肾病的7%-16%。若伴有 高血压、肾功能损害，则预后不良。 l其他类型：如急进型肾炎综合征，急性肾衰。 约占5%左右。临床较少见，愈后不良。 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 MsPGN 病理分级（病理分级（1 1） （19821982年年WHOWHO关于关于IgAIgA肾病肾病的病理分级）的病理分级） l级：轻微损害 l级：微小病变伴少量节段性系膜增殖 l级：局灶节段性肾小球肾炎，少于50% 的肾小球呈显著化。 l级：弥漫性系膜损害伴有增殖和硬化 。 l级：弥漫硬化性肾小球肾炎，累积80% 以上的肾小球。 病理分级（病理分级（2 2）临床常用的病理分级临床常用的病理分级 l级：微小病变 l级：单纯系膜增殖 l级：系膜增殖伴75%。 病理分级（病理分级（3 3）19821982年年LeeLee的分级系统的分级系统 病理分级（病理分级（4 4）19961996年年HassHass的分级系统的分级系统 免疫病理分型免疫病理分型 lIgA型：单纯IgA沉积型 lIgAG型：IgA+IgG沉积型 lIgAM型：IgA+IgM沉积型 lIgAGM型： IgA+ IgG +IgM沉积型 主要内容主要内容 l定义 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 个体化治疗方案的选择个体化治疗方案的选择(1)(1)临床分型临床分型 l反复发作肉眼血尿型：有上呼吸道感染或 肠道感染时应采用强有力的抗生素和中药 治疗。肉眼血尿消失后仍可用中药治疗， 并可施行扁桃体摘除。 l无症状性镜下血尿：病理检查为正常或轻 微改变的IgA肾病，可单纯采用中药治疗 ，肾小球病理改变较重者，以保护肾功能 为主。 l肾炎综合征型：治疗重点应放在控制血压 ，保护肾功能，尽量延缓肾功能不全的病 程进展。主要为ACEI及中药。 l肾病综合征：分级治疗。 4级、 级 ：采用糖皮质激素加中药 治疗。 4级：在级 治疗的基础上加免疫抑制 ，常用环磷酰胺。 l急进性肾炎或急性肾衰型：可选用甲基 强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺、抗 凝剂、抗血小板聚集药物治疗，必要时 配合透析治疗。 个体化治疗方案的选择个体化治疗方案的选择(2)(2)尿蛋白定量尿蛋白定量 l24小时尿蛋白定量小于1克：休息、预防呼吸道与 肠道感染、适当中药治疗。 l24小时尿蛋白定量1-3克：上述治疗的基础上，加 中药、ACEI治疗。 l24小时尿蛋白定量大于3克：病理改变轻微，肾功 能正常（Ccr70ml/min)，可试用激素联合免疫抑 制剂治疗。 l病理改变4级以上：主要以保护肾功能治疗为主。 l对伴有高血压的IgA肾病：应立即降压，如有可能 ，建议使用ACEI。 l反复发作的IgA肾病伴扁桃体炎：可考虑扁桃体摘 除。 个体化治疗方案（个体化治疗方案（3 3）循证医学结果循证医学结果 肾功能、蛋白尿、病理G、I、T 肾功能正常肾功能不全 尿蛋白 3.5g/d 病理 类型 轻度 病理 类型 轻-中 度 激素 ACEI （B） ACEI 激素 （A） 新月体肾炎 血管炎 强化免疫 抑制剂治 疗（D） 血肌酐 250 血肌酐 133-250 病理类型 慢性病变 病理类型 活动性病变 激素 CTX/AZA 其他（A） 保护肾功 能治疗 和/或和/或 1。G、I、T分别代表肾小球、小管、间质损伤。 2。活动性病变是指肾小球病变以增生为主，肾小管、间质病变 以细胞侵润为主。 3。慢性病变指肾小球硬化、间质纤维化超过50%。 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 ACEIACEI治疗机理（治疗机理（1 1） ACEI 和 ARA 选择性扩张出球和入球小动脉， 降低肾小球毛细血管内压 改变肾小球基底膜滤过屏障的 孔径 减少尿蛋白 通过抑制肾脏局部ACE 的生成而减轻肾小球系 膜细胞的增殖及抑制系 膜基质的合成等。 延缓慢性肾炎 患者肾功能不 全的病程进展 ACEIACEI治疗机理（治疗机理（2 2） 血管紧张素可刺激转化生 长因子（TGF-）等生长 因子的过度表达与分泌 系膜细胞增殖及细胞 外基质增多 肾小球硬化过程 血管紧张素转换酶抑制剂通过 抑制肾脏局部ACE的生成而减 轻肾小球系膜细胞的增及抑制 系膜基质的合成等 ACEIACEI治疗机理（治疗机理（3 3） 肾小球硬化过程 最早纤维连接蛋白 （FN）增多 以后胶原增多 （主要为、型胶原） 层黏连蛋白（LN） 肾小球硬化 蒙诺等ACEI制剂可减少 型胶原、纤维连接蛋白、 层黏连蛋白在系膜区的含量 IgAIgA肾病的中医治疗肾病的中医治疗 l辨证要点： 辨病：属中医“血证-尿血”、“水肿”、“ 腰痛” 辨病性：属本虚标实证：四证六候 辨病位：肾、肺、脾 l治疗要点：“急则治其标，缓则治其本” 的原则，一般采取标本同治法。 四四 证证 l肺气亏虚证：症见易汗出，平时易患感冒，疲乏 无力，腰酸，镜下血尿持续不消，舌质淡红，苔 薄白，脉细滑或细沉。治宜补益肾气，益肺固表 。方宜玉屏风散加减。药如生黄芪、白术、防风 、浮萍等。 l脾肾气虚证：症见腰酸乏力，腹胀纳差，浮肿， 面色少华，舌质淡暗，苔白腻，脉细沉或细滑。 治宜益气活血，利水消肿。方宜当归芍药散合防 已黄芪汤加减。药如当归，黄芪、赤、白芍、汉 防已、茯苓、泽泻等。 l气阴两虚证：肺气虚与肾阴虚并见。症见疲 乏无力，汗出恶风，平素易感冒，腰膝酸软 ，手足心热，口干不欲饮，镜下血尿持续不 消，舌质淡红，苔薄，脉细略数。治宜生芪 地黄汤合二至丸加减。药如生黄芪、太子参 、生地、丹皮、女贞子、旱莲草、黄精等。 l阴虚内热证：症见腰酸腰痛，手足心热，口 干咽燥，持续镜下血尿，舌红少苔，脉细数 。治宜滋阴清热。方宜知柏地黄汤加减。 六六 候候 l外感风寒候：症见恶寒，鼻塞，头痛，流清涕，咳嗽 ，咯白痰，舌淡苔薄，脉浮紧。治宜祛风散寒。方宜 荆防败毒散加减。药如荆芥、防风、浮萍、柴胡、杏 仁、法夏、桑白皮、鱼腥草等。 l外感风热候：症见发热，咽候肿痛，或扁桃体红肿或 化脓，或咳嗽，咯痰不利，或皮肤疖肿肉眼血尿，舌 红苔黄，脉浮数。治宜疏风清热。方宜银翘散加减。 药如银花、连翘、公英、地丁、僵蚕、白茅根、山豆 根等。 l血瘀候：主要症状为舌质暗红或淡暗。治宜益气活血 。药如赤、白芍、川芎、穿山龙等。 l中焦湿热候：肠道湿热或肝胆湿热。症见腹 痛腹泻，大便不畅或便溏，或口苦胁痛，小 便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜清化 湿热。方宜葛根芩连汤或龙胆泻肝汤加减。 药如葛根、黄芩、黄连、广木香、白头翁、 生地榆等。 l下焦湿热候：症见小便黄赤灼热、尿血鲜红 ，口干、口苦，腰痛，舌红苔黄腻，脉弦数 。治宜清热利湿。方宜八正汤加减。药如车 前草、败酱草、白茅根、栀子、知母、黄柏 等。 l出血候：镜下或肉眼血尿。适当合用止血药 如大、小蓟、仙鹤草、茜草根、藕节等。 主要内容主要内容 l概述 l流行病学 l诊断与鉴别诊断 l临床分型 l病理分级 l个体化治疗方案的选择 l具体治疗：ACEI与中药。 l预后分析 预后分类方法预后分类方法 19981998年日本厚生省制定年日本厚生省制定 l预后良好组：不可能发展为慢性肾衰， 行透析治疗。 l预后较好组：发展为慢性肾衰，行透析 治疗可能性较小。 l预后较差组：可能在5年以上，20年以内 发展为慢性肾衰，行透析治疗。 l预后不良组：5年内发展为慢性肾衰，行 透析治疗。 预后判断预后判断肾小球病理改变肾小球病理改变 预后判断预后判断肾间质、肾小管肾间质、肾小管 预后判断预后判断临床表现临床表现 l年龄：发病时年龄轻