病例分析 甲亢

病例5：患者，男，42岁，于半年前无明 显诱因出现心悸，乏力，消瘦，眼胀等症 状。入院后查体：体温36度，脉搏98次/ 分钟，呼吸19次/分钟，血压 140/90mmHg 双眼突出，眼睑浮肿，颈静脉怒张，甲状 腺1度肿大，血管杂音（+）。双手平伸震 颤（+）。辅助检查：甲状腺功能： FT3:7.09pmol/L(参考值3.19-9.15pmol/L) 。FT4：14.89pmol/L，TSH：0.01IU/ml 。诊断：甲状腺功能亢进伴侵润性突眼。 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进属于I型超敏反应 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism， 简称甲亢)，是指甲 状腺本身的病变引发 的甲状腺毒症。其病 因主要是弥漫性毒性 甲状腺肿(Graves病) 、多结节性毒性甲状 腺肿和甲状腺自主高 功能腺瘤(Plummer 病) Graves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质， 约15%的患者亲属有同样疾病，其家属中约有50%的人 抗甲状腺抗体呈阳性反应。许多研究认为Graves病是一 种自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障碍可以引起 体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺 细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能 增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid- stimulating Immunoglobulin, TSI)。血循环中TSI的存在 与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身 免疫反应的因素还不清楚。Olpe认为患者体内有免疫调 节缺陷，抑制T淋巴细胞的功能丧失，使辅助T淋巴细胞 不受抑制而自由的刺激淋巴细胞生成免疫球蛋白，直接 作用于甲状腺。球蛋白中的TSI刺激甲状腺使甲状腺功 能增强。Kriss认为，Graves病的浸润性突眼是由于眼 眶肌肉内沉积甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白免疫复合物 ，引起的免疫复合物炎症反应；另一种假说认为眼肌作 为抗原与辅助T淋巴细胞之间的相互作用引起自体的免 疫反应。甲状腺病人发生皮肤病变的机制尚不清楚，可 能也是自身免疫性病变在胫前等部位皮肤的体现。 是一种自身免疫性疾病 以体液免疫为主 细胞免疫为辅 遗传因素：有一定的家族倾向 环境因素：感染，应激，药物，创伤 特殊治疗 药物治疗 放射性131治疗 手术治疗 药 物 治 疗 抗甲状腺药物 受体阻断剂 甲状腺制剂 碳酸锂 放射性131I治疗 作用机制： 甲状腺选择性摄131I ，释放射线 破坏甲状腺组织，由于射程仅2mm ，对周围组织无损害。 甲状腺滤泡上皮破坏，T3、T4合成 。 淋巴细胞浸润 手 术 治 疗 适应症： 甲状腺显著肿大，尤其有压迫症状时 。 抗甲状腺药物治疗无效或停药复发。 甲状腺有实性结节，疑有恶变时。 胸骨后甲状腺肿。 不能坚持服药，盼望迅速控制者。 突眼的治疗 药物治疗： 免疫抑制剂：效果不肯定，毒副作用 较大，多与糖皮质激素合用增加疗效 。 糖皮质激素： 1.冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙 。 2.强的松：口服维持。 生长抑素类物质：如善得定，配合强 的松治疗。 突眼的治疗 眶后放疗治疗： 直线加速器治疗，针对浸润和充血 ，改善突眼效果不明显。 手术治疗： 威胁视力的严重突眼，可考虑眼眶 后壁、上颌窦顶部及筛窦后壁等切 除手术。 甲 亢 危 象 诱因： 精神刺激、过劳 感染 术前准备不充分，手术后12天内发生 放疗（131I）早期（12周内） 个别病人病情自身发展 甲 亢 危 象 发病机制： 发病机制不明，较多学者认为与以下因素有 关： 单位时间内甲状腺激素合成分泌过多。 甲状腺手术时挤压甲状腺，使甲状腺素释 放过多。 肾上腺皮质功能减退：甲亢患者糖皮质激 素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，日久 ，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮质激素 治疗有效，故推测甲亢危象的发生与肾上 腺皮质功能减退有关。 甲 亢 危 象 临床表现： 发热：多数患者有高热、超高热( 39C) 、皮肤湿润发红、多汗。 心血管症状：心动过速是所有甲亢病人 必有的表现，心率一般在120140次 /min以上，心律失常（室上速、房扑、 房颤等多见）重者可发生心衰、休克。 甲 亢 危 象 临床表现： 神经精神症状：烦躁不安、焦虑、 恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄 、惊厥、昏迷，且有恶病质表现。 胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕 吐、腹泻、多汗甚至脱水。有的伴 有黄疸及肝功能异常。 甲 亢 危 象 实验室检查： 血清T3、T4增高，少数病例T3、T4不 高，但FT3、FT4升高更有意义。 有的病人有肝功能异常。 但是与无危象的甲亢之间没有明确的 界线。 甲 亢 危 象 治疗：治疗： 吸氧：视病情而定。 镇静剂的应用：地西泮10mg静脉注射， 或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合 氯醛1015ml，保留灌肠，以上三种药 可交替使用。 积极物理降温：冰袋、乙醇溶液擦浴、 冷生理盐水保留灌肠。 甲 亢 危 象 治疗：治疗： 纠正水电解质紊乱：5%葡萄糖生理盐水， 24h内可输入20003000ml，以及适当补钾 。 快速抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首 剂600mg口服，以后200mg，q8h或甲巯咪 唑（他巴唑，Tabazol）首剂60mg口服， 以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用 常规剂量。 甲 亢 危 象 治疗：治疗： 阻止甲状腺激素的释放：服用上述 抗甲亢药后12h，用复方碘溶液首 剂3060滴，以后510滴，3次/d， 或用碘化钠0.51.0g加入5%葡萄糖 盐水5001000ml中，