病历书写讲座之规范与内涵PPT课件

规范与内涵规范与内涵 浅谈病历书写浅谈病历书写 戴林戴林 . 住院病历质量评定标准实践 3. 病历书写应具备的基本素质 2. 病案的概念及其功能作用 1. 住院病历质量评定标准实践 3. 病历书写应具备的基本素质 2. 病案的概念及其功能作用 1. 概念概念 l l 病案与病历病案与病历 l l 19531953年卫生部统称年卫生部统称“ “诊籍、医案、病历诊籍、医案、病历” ”为病案为病案 l l 指已完成医疗活动的医疗记录指已完成医疗活动的医疗记录 l l 指在医疗活动过程中的医疗记录指在医疗活动过程中的医疗记录 l l Medical records & health recordsMedical records & health records l l 2020世纪世纪9090年代年代 l l 家庭医师、社区医疗体系家庭医师、社区医疗体系 l l 医改、个人健康档案医改、个人健康档案 l l 关于县级公立医院综合改革试点意见的通知关于县级公立医院综合改革试点意见的通知201206201206，311311 l l 关于推进县级关于推进县级公立医院综合改革的意见公立医院综合改革的意见201404201404，700700 l l 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。（一 （一1 1） l l 叙事：叙事：WhoWho、whatwhat、whywhy、wherewhere、howhow l l 完整性完整性 l l 及时性及时性 l l 准确性准确性 l l 一致性一致性 规范 内涵 病案的功能和作用病案的功能和作用 l l 备忘备忘 l l 备考备考 l l 守信守信 l l 凭证凭证 l l 医疗作用医疗作用 l l 临床研究与临床流行病学研究作用临床研究与临床流行病学研究作用 l l 教学作用教学作用 l l 医院管理作用医院管理作用 l l 医疗付款作用医疗付款作用（项目付费（项目付费混合支付方式）混合支付方式） l l 医疗纠纷和医疗法律证据作用医疗纠纷和医疗法律证据作用 l l 医疗统计作用医疗统计作用 l l 历史作用历史作用 北京协和医院北京协和医院19231923年第年第1 1例使用胰岛素治疗的例使用胰岛素治疗的 糖尿病病历糖尿病病历 l l 这是这是1 1例同时出现多种合并症的例同时出现多种合并症的 糖尿病患者。糖尿病患者。 l l 患者为患者为4141岁男性商人，于岁男性商人，于19231923 年年7 7月月1616日入院，日入院，9 9月月1313日出院日出院 l l 出院时诊断为出院时诊断为“ “糖尿病、右足穿糖尿病、右足穿 通性溃疡、左拇指溃疡、正中通性溃疡、左拇指溃疡、正中 静脉急性静脉炎、足坏疽、足静脉急性静脉炎、足坏疽、足 底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓 炎炎” ”。住院期间先后接受了拇指。住院期间先后接受了拇指 指骨脓肿切开引流术、拇指切指骨脓肿切开引流术、拇指切 除术、足趾切除术（图除术、足趾切除术（图1 1）。）。 医患纠纷现状及病因医患纠纷现状及病因 l l 现状：现状： l l 20132013年全国医疗卫生机构的诊疗量为年全国医疗卫生机构的诊疗量为7373亿人次，医疗亿人次，医疗 纠纷纠纷7 7万件左右。万件左右。（国家卫计委主任李斌）（国家卫计委主任李斌） l l 自自20022002年年9 9月月医疗事故处理条例医疗事故处理条例实施以来，中国医实施以来，中国医 疗纠纷发生率高达疗纠纷发生率高达22.9%22.9%。（中国医院协会）（中国医院协会） l l 四大病因：四大病因： l l 公立医院过度市场化公立医院过度市场化 l l 人性化关爱不够，医疗投诉应对不力人性化关爱不够，医疗投诉应对不力 l l 大病小病都跑大医院，加剧资源紧张大病小病都跑大医院，加剧资源紧张 l l 患者对治疗的认知局限是诱因患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报）（人民日报） “ “病历病历” ”成医患纠纷焦点成医患纠纷焦点 l l 近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端 l l 山西汾阳医院修改患者病历高达山西汾阳医院修改患者病历高达183183处处 l l 吉林通化吉林通化1313岁少女死在医院病历被修改岁少女死在医院病历被修改1919处处 l l l l 法律并没有禁止病历的修改法律并没有禁止病历的修改 l l 上级医生有修改下级医生病历的权力上级医生有修改下级医生病历的权力 l l 但对于医院因发生纠纷等原因，后期但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改恶意篡改已完成已完成 病历，则是法律明令禁止的病历，则是法律明令禁止的 l l 第三方模式第三方模式 l l 由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子 病历进行统一管理维护，病历进行统一管理维护，“ “在诊疗完成后各医院要将病在诊疗完成后各医院要将病 历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直 接到接到第三方机构第三方机构提取提取” ” l l CACA（Certificate AuthorityCertificate Authority）认证模式）认证模式 l l 中华人民共和国电子签名法中华人民共和国电子签名法 2005 2005 l l 国家认可的国家认可的CA CA 认证机构：过程、结果认证机构：过程、结果 l l 电子病历的真实性、安全性、合法性电子病历的真实性、安全性、合法性 病案在法律中的作用病案在法律中的作用 l l 病案是医疗活动真实的历史记载病案是医疗活动真实的历史记载 l l 法定的医学文件法定的医学文件 l l 具有法律效力的材料具有法律效力的材料 l l 各项法律诉讼中的书证各项法律诉讼中的书证 l l 保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯 l l 保障医疗信息的质量保障医疗信息的质量 l l 患者和家属具有依法提供可靠信息的义务患者和家属具有依法提供可靠信息的义务 l l 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 1994.9.1 1994.9.1 l l 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则1994.9.11994.9.1 l l 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法1999.5.11999.5.1 l l 医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002.9.12002.9.1 l l 病历书写基本规范病历书写基本规范2010.3.1 2010.3.1 l l 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法2010.7.12010.7.1 l l 医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（20132013年版）年版）2014.1.12014.1.1 住院病历质量评定标准实践 3. 病历书写应具备的基本素质 2. 病案的概念及其功能作用 1. 病历书写：病历书写：高度的责任心高度的责任心+ +一丝不苟的作风一丝不苟的作风 l l 各司其职，各负其责各司其职，各负其责 l l 实习医师：住院总病史等实习医师：住院总病史等 l l 住院医师：入院记录、病程记录等住院医师：入院记录、病程记录等 l l 主治医师：主治医师： l l 监督、管理监督、管理 l l 及时、规范及时、规范 l l 修改、补充修改、补充 l l 上级医务人员有上级医务人员有审查修改审查修改下级医务人员书写的病历的下级医务人员书写的病历的 责任责任（一（一7 7） 病历书写：病历书写：“ “三基三基”“”“三严三严” ”的重要体现的重要体现 l l 医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养 医学生要从严。医学生要从严。 l l 掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的 要求、严密的程序和严谨的态度。要求、严密的程序和严谨的态度。 l l “ “三基三基” ”结合结合“ “三严三严” ”贯彻到我国医学教育整个教与学的过程贯彻到我国医学教育整个教与学的过程 中，是我国医学终身教育的优良传统中，是我国医学终身教育的优良传统 。 病历书写：病历书写：临床重要的基本功之一临床重要的基本功之一 l l 采集和书写病史采集和书写病史 l l 体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查 l l 培养临床思维能力培养临床思维能力 病历书写：病历书写：常犯的错误常犯的错误 l l 语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平 l l 不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误 、左右弄反、左右弄反 l l 不全面，不严谨，不注意细节不全面，不严谨，不注意细节 l l 没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考 l l 重点、特点不突出，缺乏归纳提炼重点、特点不突出，缺乏归纳提炼 病历书写：病历书写：注重逻辑思维和文字功底注重逻辑思维和文字功底 l l 住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对 患者的诊疗决策患者的诊疗决策 l l 这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程 ，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。 l l 主治医师应多为住院医师创造和提供机会主治医师应多为住院医师创造和提供机会 l l 住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床 思维能力。思维能力。 l l 重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事 住院病历质量评定标准实践 3. 病历书写应具备的基本素质 2. 病案的概念及其功能作用 1. 住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准20092009版版 住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准20132013版版 项目项目20092009版版20132013版版 基本规则基本规则7/7/5 511/11/4 4 病案首页病案首页 6 6 5 5 住院病历住院病历病史病史 5 5 6 6 体格检查体格检查 4 4 3 3 诊断诊断3/3/1 13/3/1 1 病程记录病程记录24/24/8 835/35/9 9 知情同意书知情同意书6/6/4 49/9/3 3 出院（死亡）记录出院（死亡）记录 - - 3/3/1 1 其他其他 - - 5 5 新老版本住院病历质量评定标准对照新老版本住院病历质量评定标准对照 住院病历质量评定分级住院病历质量评定分级 l l 分级：分级： l l 每份病历扣分每份病历扣分 1515分为轻度缺陷，等同为甲级病历分为轻度缺陷，等同为甲级病历 l l 扣分达扣分达16163030分为中度缺陷，等同为乙级病历分为中度缺陷，等同为乙级病历 l l 扣分扣分 3131分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历） l l 1818项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺 陷病历（即不合格病历）陷病历（即不合格病历） l l 删除删除“ “各项标准分扣完为止，不进行倒扣分各项标准分扣完为止，不进行倒扣分” ” l l 增加增加“ “1/1/处、处、1/1/项、项、2/2/次次” ”等等 常见缺陷：常见缺陷：48/80 48/80 9/189/18 项目项目20132013版版常见缺陷数常见缺陷数 基本规则基本规则11/11/4 44/4/1 1 病案首页病案首页 5 5 2 2 住院病历住院病历病史病史 6 6 4 4 体格检查体格检查 3 3 2 2 诊断诊断3/3/1 1 2 2 病程记录病程记录35/35/9 927/27/5 5 知情同意书知情同意书9/9/3 37/7/3 3 出院（死亡）记录出院（死亡）记录3/3/1 1 其他其他 5 5 基本规则规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明 显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录 系拷贝行为导 致的原则性错误重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录 有缺项，填写不完整1/处 （4）病历书 写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字 和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷 （6）缺入院记录 、住院病历，或非执业 医师书 写入院记录 、首 次病程录 重度缺陷 （7）入院记录 、住院病历、首次病程录、手术记录 、出院（死 亡）记录 等重要记录 未在规定时间 内完成 5/项 （8）其他各项记录 未按规定时限完成（除外31条内容）2/项 （9）缺医嘱开立的检验 、检查报 告单2/项 （10）缺对诊 断治疗有重要价值的检验 、检查报 告单5/项 （11）上级医师审签 病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印 的纸质 病历手工签名 2/次 基基 本本 规规 则则 (2) 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (3) 病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。 (7) 入院记录、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规 定时间内完成。 (11)上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签 名。 Dont Copy-and-Paste Yourself Dont Copy-and-Paste Yourself Into Big TroubleInto Big Trouble l l 90%90%的医生在电子病历中使用复制粘贴功能的医生在电子病历中使用复制粘贴功能 l l 20%78%20%78%的医生记录是复制的文本的医生记录是复制的文本 美国健康信息管理协会美国健康信息管理协会201309201309 l l 医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使 用规定用规定 l l 医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守 美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的十大原十大原 则则 l l 慎重使用慎重使用“ “复制转发复制转发” ”功能功能，审计员能敏锐察觉到复制的文档。，审计员能敏锐察觉到复制的文档。 l l 从笔记中删除无关的信息。从笔记中删除无关的信息。 l l 未明确确定原作者时，未明确确定原作者时，不要复制另一个医疗服务提供者的信息不要复制另一个医疗服务提供者的信息。 l l 为住院医生为住院医生/ /同事同事/ /中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。 l l 验证所有文档和规定。验证所有文档和规定。 l l 不要将签名复制到另一个记录中。不要将签名复制到另一个记录中。 l l 不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。 l l 不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到 医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。 l l 不要再次输入以前的记录数据。不要再次输入以前的记录数据。 l l 永远记住一旦签名就应对内容负责。永远记住一旦签名就应对内容负责。 严格的时限要求严格的时限要求 l l 住院记录：住院记录：2424小时小时 首次病程：首次病程：8 8小时小时 首次查房：首次查房：4848小时小时 副主任首次查房：副主任首次查房：7272小时小时 转出记录：转出前转出记录：转出前 转入记录：转入记录：2424小时小时 抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时 有创操作记录：即刻有创操作记录：即刻 手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时 术后病程：术后即时术后病程：术后即时 阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日 出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内 死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时 死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周 病案首页页 （12）门（急）诊诊 断未填写或填写有缺陷2 （13）出院主要诊断选择错误5 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2 （15）药物过敏栏空白或填写错误2 （16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项 病病 案案 首首 页页 (14)出院次要诊断遗漏或填写有缺陷。 (15)药物过敏栏空白或填写错误。 出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为 l l 本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后 l l 主要疾病在前，次要疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后 l l 原发疾病在前，继发疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后 l l 急性疾病在前，慢性疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后 l l 后遗症在前，原手术或疾病在后后遗症在前，原手术或疾病在后 l l 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 l l 花费医疗时间多的在前，少的在后花费医疗时间多的在前，少的在后 疾病分类与代码表与临床诊断的区别疾病分类与代码表与临床诊断的区别 l l 部位详细准确部位详细准确 l l 第一腰椎结核第一腰椎结核 l l 左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌 l l 固有的传统写法固有的传统写法 l l 急性阑尾炎急性阑尾炎 l l 阑尾穿孔阑尾穿孔 l l 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 l l 合并情况一般分别列出合并情况一般分别列出 l l 胆结石胆结石 l l 胆囊炎胆囊炎 疾病分类与代码表与临床诊断的区别疾病分类与代码表与临床诊断的区别 l l 聚类聚类 l l 腰椎结核腰椎结核 l l 合并一些紧密相关情况合并一些紧密相关情况 l l 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 l l 胆囊炎伴胆结石胆囊炎伴胆结石 l l 流感伴肺炎流感伴肺炎 l l 肿瘤分别表达部位与形态学肿瘤分别表达部位与形态学 l l 肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤 l l 小细胞癌小细胞癌 临床诊断名称临床诊断名称分类名称分类名称 第一腰椎结核第一腰椎结核 腰椎结核腰椎结核 左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌 肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌小细胞癌 胆结石胆结石 胆囊炎胆囊炎胆结石合并胆囊炎胆结石合并胆囊炎 如何实施疾病分类与代码如何实施疾病分类与代码 l l 把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库 的基础，可以在这个基础上修改诊断名称的基础，可以在这个基础上修改诊断名称 l l 把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照 l l 分类与命名有一定相关，但相互不能替代分类与命名有一定相关，但相互不能替代 如何实施疾病分类与代码如何实施疾病分类与代码 住院病 历历 病 史 （17）主诉记录 不完整，不能导致第一诊断5 （18）主诉与现病史不相关、不相符5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状 况、诊治经过 及结果等描述不清 2/项 （20）缺与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、 传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治 相关的内容，记录 不规范 1/项 体 格 检检 查查 （23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊 断意义的阴性体征3 （25）缺专科情况记录 ，专科检查 不全面，应有的鉴别诊 断体 征未记录 或记录 有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 诊诊 断 （26）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷 （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项 （28）其它主要疾病误诊 、漏诊5 入入 院院 记记 录录 (17)(17)主诉记录不完整，不能导致第一诊断。主诉记录不完整，不能导致第一诊断。 (19)(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经 过及结果等描述不清。过及结果等描述不清。 (20)(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 (22)(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。 (23)(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。 (25)(25)缺专科情况记录，专科检查不全面。缺专科情况记录，专科检查不全面。 (27)(27)诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。 (28)(28)其它主要疾病诊断误诊、漏诊。其它主要疾病诊断误诊、漏诊。 规范性要求规范性要求 l l 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写。细情况，应当按时间顺序书写。 l l 1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能 的原因或诱因。的原因或诱因。 l l 2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变 发展情况。发展情况。 l l 3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互 关系。关系。 l l 4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号和手术名称需加引号(“”)(“”)以示区别。以示区别。 l l 5.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食 欲、大小便、体重等情况。欲、大小便、体重等情况。 l l 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。病史后另起一段予以记录。 规范性要求规范性要求 l l 修正诊断：修正诊断：上级医师红笔，中线左侧，日期签名上级医师红笔，中线左侧，日期签名 l l 以症状待诊的诊断以症状待诊的诊断 l l 初步诊断、入院诊断不完善或不符合初步诊断、入院诊断不完善或不符合 l l 包含入院时遗漏的补充诊断包含入院时遗漏的补充诊断 l l 不宜不宜在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页 l l 住院过程中增加新诊断住院过程中增加新诊断 l l 转入科室对转出科原诊断的修正转入科室对转出科原诊断的修正 病程记录记录 1 （29）首次病程记录 无病例特点：缺拟诊讨论 （诊断依据及鉴 别诊 断）、诊疗计 划空洞无针对 性、无主治以上医师审签 等 3/项 （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论 （诊断依 据及鉴别诊 断） 10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录 未在48小时内完成， 无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查 、分析讨论 及审签 重度缺陷 （32）科主任或副主任医师以上人员查 房记录 无对危重、疑难 病例进行的病史补充、查体新发现 、病情分析、进一步诊疗 意 见及审签 重度缺陷 （33）未按照规定书写各级医师查 房记录3/次 （34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次 （36）缺重要检查结 果异常的分析及相应处 理意见的记录5 （37）缺反映特殊检查 （治疗）情况的记录2 （38）缺会诊记录单 或会诊单记录 不规范2 （39）缺反映会诊意见执 行情况的记录2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录3 （41）缺重要治疗措施的记录3 病程记录记录 2（42）输血治疗病程记录 不完整，缺输血适应证 、输注成分、 血型和数量、输注过程当天观察情况记录 及有无输血不良反应 记录 5 （43）已输血病例中缺输血前9项检查报 告单/化验结 果5 （44）缺抢救病人的抢救记录 （患者放弃抢救除外）5 （45）抢救记录书 写不规范3 （46）缺交（接）班记录 、转科记录 、阶段小结等或记录 不规 范 3/项 （47）住院30天以上病例缺大查房记录 、评价分析记录3 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单 位的疑难病 例讨论记录 ；记录 无明确的进一步诊疗 意见，仅有床位医师和 主持者发言记录 重度缺陷 （49）应该 有术前讨论 或病情较重、手术难 度较大的病例无以 科室为单 位的术前讨论记录 ；记录 无手术方案、术中注意事项 、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求 ，仅有床位医师和主持者发言记录 ； 重度缺陷 （50）死亡病例无以科室为单 位的死亡讨论记录 ；无死因分析 和诊疗过 程中的经验 教训记录 ，仅有床位医师和主持者发言记 录 重度缺陷 （51）疑难病例讨论记录 、死亡病例讨论记录 、术前讨论记录 书写不规范、不完整，缺记录 者签名及主持人审签 3/项 病程记录记录 3（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术 前查看患者的相关记录 ；或缺特殊手术相关审批记录单 2/项 （53）缺手术病人的手术记录 、麻醉记录 ，或手术诊断、手术 部位描述错误 重度缺陷 （54）缺有创诊疗 操作记录5/项 （55）手术、麻醉、有创诊疗 操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等 ）记录 不完整、不规范 3/项 （56）缺手术安全核查记录重度缺陷 （57）缺手术前、手术后麻醉访视记录 或记录 不完整2 （58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷 （59）缺术后连续 三天病程记录 ，或术后三天内无上级医师查 房记录 2 （60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢 救与治疗重度缺陷 （61）缺慢性消耗性疾病患者临终 前的救护记录5 （62）缺传染病疫情报告记录2 （63）缺上级医师同意患者出院的记录2 病病 程程 记记 录录 1 1 (29)首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划 空洞无针对性。 (31)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、 诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。 (32)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充 、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。 (33)未按照规定书写各级医师查房记录。 (34)缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录。 (35)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录。 (36)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。 (37)缺反映特殊检查（治疗）情况的记录。 (38)缺会诊记录单或会诊单记录不规范。 (39)缺反映会诊意见执行情况的记录。 (40)缺更改重要医嘱理由的记录。 (41)缺重要治疗措施的记录。 病病 程程 记记 录录 2 2 (42)输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注 过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。 (44)缺抢救病人的抢救记录。 (45)抢救记录书写不规范。 (46)缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范。 (47)住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录。 (48)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录。 (49)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前 讨论记录。 (50)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录。 (51)疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完 整，缺记录者签名及主持人审签。 (52)缺术前小结、上级医师手术前审批意见。 (53)缺手术病人的手术记录、麻醉记录。 (56)缺手术安全核查记录。 (57)缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整。 (59)缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录。 (63)缺上级医师同意患者出院的记录。 l l 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所 进行的连续性记录。进行的连续性记录。 l l 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临 床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者 及其近亲属告知的重要事项等。及其近亲属告知的重要事项等。 l l 是指患者入院后由是指患者入院后由经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写的第一次病程书写的第一次病程 记录，应当在患者入院记录，应当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的内小时内完成。首次病程记录的内 容包括病例特点、容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断) )、诊疗、诊疗 计划等。计划等。 l l 病例特点：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征, ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义 的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。 l l 拟诊讨论拟诊讨论( (诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): ): 根据病例特点，提出初步诊断和根据病例特点，提出初步诊断和 诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。 l l 诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排。 病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者 全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营 养状况等作出正确的评估和诊断，参照疾病诊 治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的 治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断 告知患者或者其授权委托人。 首次病程记录首次病程记录 病程记录病程记录 l l 内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 l l 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况 l l 对现病史或其他方面的补充资料对现病史或其他方面的补充资料 l l 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后诊疗计划对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后诊疗计划 l l 检查检验结果及分析判断，诊疗操作情况，特殊治疗效果及反应检查检验结果及分析判断，诊疗操作情况，特殊治疗效果及反应 ，重要医嘱更改及事由，重要医嘱更改及事由 l l 他科会诊意见及执行情况他科会诊意见及执行情况 l l 患方反映及要求，医患沟通谈话要点患方反映及要求，医患沟通谈话要点 l l 住院时间长的，每月作阶段小结住院时间长的，每月作阶段小结 l l 抢救病历的抢救记录抢救病历的抢救记录 l l 输血记录输血记录 病程记录病程记录 l l 内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 l l 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 l l 疑难、术前、死亡病例讨论记录疑难、术前、死亡病例讨论记录 l l 其他各项记录：上级医师查房记录、术前小结、手术记录、其他各项记录：上级医师查房记录、术前小结、手术记录、 术后记录、交接班记录、会诊记录、转科记录等术后记录、交接班记录、会诊记录、转科记录等 l l 法定传染病的疫情报告情况法定传染病的疫情报告情况 l l 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前 尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患 方，并详细记录患方的有效联系方式方，并详细记录患方的有效联系方式 l l 活体器官移植临床应用管理文书按专门的规定进行活体器官移植临床应用管理文书按专门的规定进行 病程记录病程记录 l l 内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 l l 临床路径管理记录临床路径管理记录 l l 首次病程记录：对诊断明确，没有严重合并症，能够按规定首次病程记录：对诊断明确，没有严重合并症，能够按规定 流程完成诊疗项目的患者写明入临床路径流程完成诊疗项目的患者写明入临床路径 l l 签署临床路径知情同意书签署临床路径知情同意书 l l 退出临床路径：严重并发症、患者拒绝、诊断问题、其他退出临床路径：严重并发症、患者拒绝、诊断问题、其他 l l 临床路径的变异：记录变异情况、与个案管理员分析变异原临床路径的变异：记录变异情况、与个案管理员分析变异原 因并制定处理措施，提出解决或修正变异的方法因并制定处理措施，提出解决或修正变异的方法 l l 实施情况填写在首页实施情况填写在首页 l l 医疗机构检验检查结果互认记录医疗机构检验检查结果互认记录 l l 病情评估记录病情评估记录 l l 上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 l l 主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成。内容包括小时内完成。内容包括 查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 l l 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 。 l l 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的 记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析 和诊疗意见等。和诊疗意见等。 l l 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以是指由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员 对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 l l 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务 、具体讨论意见及、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见等。等。 l l 所有的病例讨论必须以科室为单位而不得以治疗小组为单位所有的病例讨论必须以科室为单位而不得以治疗小组为单位 进行，汇报病史部分必须简明扼要，不得写进行，汇报病史部分必须简明扼要，不得写“ “略略” ”，最后必须，最后必须 有主持人签名。有主持人签名。 l l 交交( (接接) )班记录班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班是指患者经治医师发生变更之际，交班 医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要 总结的记录。总结的记录。 l l 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当 由接班医师于接班后由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。 l l 交交( (接接) )班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过 、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师签名等。师签名等。 l l 转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医 师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别 书写的记录。书写的记录。 l l 包括转出包括转出记录和转入记录。记录和转入记录。 l l 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成( (紧急情况紧急情况 除外除外) )；转入记录由转入科室医师于患者转入后；转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。 l l 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科 室，患者姓名、性别、年龄、主诉、室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊 疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。 l l 阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师是指患者住院时间较长，由经治医师 每月所作病情及诊疗情况总结。每月所作病情及诊疗情况总结。 l l 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名 、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 l l 交交( (接接) )班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。 l l 抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时是指患者病情危重，采取抢救措施时 作的记录。作的记录。 l l 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以据实补记，并加以 注明。注明。 l l 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢 救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时 间应当具体到分钟。间应当具体到分钟。 l l 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作进行的各种诊断、治疗性操作( (如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、 腹腔穿刺等腹腔穿刺等) )的记录。的记录。 l l 应当在操作完成后应当在操作完成后即刻即刻书写。书写。 l l 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应 ，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 。 l l 会诊记录会诊记录( (含含会诊意见会诊意见) )是指患者在住院期间需要其他科室或者其他是指患者在住院期间需要其他科室或者其他 医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 l l 会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。 l l 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 l l 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理 由和目的，申请会诊医师签名等。由和目的，申请会诊医师签名等。 l l 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时小时内完内完 成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟分钟内到场，并内到场，并 在会诊结束后即刻完成会诊记录。在会诊结束后即刻完成会诊记录。 l l 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。名称、会诊时间及会诊医师签名等。 l l 申请会诊医师应在申请会诊医师应在病程记录病程记录中记录会诊意见执行情况。中记录会诊意见执行情况。 l l 术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情是指在患者手术前，由经治医师对患者病情 所作的总结。所作的总结。 l l 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和 方式、拟施麻醉方式、注意事项，方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患并记录手术者术前查看患 者相关情况者相关情况等。等。 l l 术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中 可能出现的问题及应对措施所作的讨论。可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 l l 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出 现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论