肺癌脑转移诊治ppt演示课件

肺癌脑转移诊治专家共识解 读 （2017版） 1 1 1 . . 共识背景： 1.肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅12个月。随着 肺癌综合治疗、个体化治疗的发展，肺癌脑转移的治疗已经 成为临床关注的热点之一； 2.为进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平，改善肺癌脑转移 患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中华抗癌协会肿 瘤临床化疗专业委员会，组织全国36家大型医院和50位专家 对数据资料进行整理、分析与挖掘，同时结合国内外相关文 献，遵循循证医学原则，共同制定了该共识； 3. 为国内首个肺癌脑转移诊疗共识，结合手术、放疗、化疗及 分子靶向治疗等，提出了具体化，可操作的临床共识。 中国肺癌杂志2 0 1 7年1月第2 0卷第1期 Chin J Lung Cancer, Januar y 2017, Vol.20, No.1 共识背景 2 2 2 . . 共识组主要专家成员 石远凯 孙燕 于金明 丁翠敏 马智勇 王 子平 王东 王征 王孟昭 王燕 卢铀 艾斌 冯继锋 刘云鹏 刘晓晴 刘基巍 伍钢 曲 宝林 李学记 李恩孝 李薇 宋勇 陈公琰 陈正堂 陈骏 余萍 吴宁 吴密璐 肖文华 肖建平 张力 张阳 张沂平 张树才 宋霞 罗荣城 周彩存 周宗玫 赵琼 胡成平 胡 毅 聂立功 郭其森 常建华 黄诚 韩宝惠 韩晓红 黎功 黄昱 史幼梧 中国肺癌杂志2 0 1 7年1月第2 0卷第1期 Chin J Lung Cancer, Januar y 2017, Vol.20, No.1 共识发布 3 3 3 . . 肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月2 小脑 脑干 大脑 脑膜 脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一 1 1.Eichler AF, Loeff ler JS. Oncologist, 2007, 12(7): 884-898. 2.石远凯等，中国肺癌杂志2017年1月底20卷第1期 4 4 4 . . 首次就诊：10% 诊疗过程中：40-50% 存活2年以上的患者：60-80% 腺癌：11% 鳞癌：6% 大细胞癌：12% 1、Eichler AF, Loeff ler JS. Multidisciplinar y management of brain metastases. Oncologist, 2007, 12(7): 884-898. 2、Goncalves PH, Peterson SL, Vigneau FD, et al. Risk of brain metastases in patients with nonmetastatic lung cancer: analysis of the Metropolitan Detroit Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data.Cancer, 2016, 122(12): 1921-1927 3、Murray N, Sheehan F. Limited stage small cell lung cancer. Curr Treat Options Oncol, 2001, 2(1): 63-70. 5 5 . . 脑膜转移 （LM） 颅内压增高 脑实质受累 及脑膜刺激 丘脑转移瘤：丘脑综合征 局灶性症状和体征 主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 大脑半球功能区附近转移瘤： 精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症 视野损害 脑实质转移 （BM） 脑 转 移 性 肿 瘤 小脑转移瘤： 小脑半球肿瘤：爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动 作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等 ； 小脑蚓部肿瘤：步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒 肿瘤阻塞第四脑室：脑积水、颅内压增高 脑干转移瘤：交叉性瘫痪 副症： 复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍 二便失禁、脉搏徐缓和血压增高 颅神经受累 颅内压增高及脑积水 压迫脑组织引起进行 性脑功能障碍 伴有脊膜播散 常见受累视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、 面神经、听神经等；表现为视力下降、复视、面部麻 木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等 头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、 意识朦胧、认知障碍、癫痫发作、肢体活动障碍 头痛、呕吐、视乳头水肿； 智力障碍、步行障碍、尿失禁； 脊髓和脊神经根刺激表现 6 6 6 . . 共识的主要内容 一、辅助检查 二、治疗 （一）治疗原则 （二）手术治疗 （三）反射治疗 （四）内科治疗 （五）对症治疗 三、预后 四、随访 7 7 7 . . 头颅头颅 MRI检查检查 禁忌症的患者 应应行CT检查检查 能够评够评 价肿肿瘤及正常组组 织织的代谢谢差异，有助于 肿肿瘤的定性诊诊断，同时时 可寻寻找原发肿发肿 瘤 由于正常脑组织对脑组织对 18F- 脱氧葡萄糖（18F-FDG ）呈高摄摄取，故FDG PET-CT对脑转对脑转 移瘤，尤 其是小的脑转脑转 移灶不敏 感，应结应结 合头颅头颅 MRI或 增强CT扫扫描增加检检出率 头颅计头颅计 算机 断层扫层扫描 CT 正电电子发发射 计计算机断层扫层扫描 PET-CT 腰椎穿刺及脑脑脊液 检查检查 首选选影像学检查检查 方法 头颅头颅 MRI平扫扫典型脑脑 转转移瘤可见见T1中低、 T2中高异常信号，病 灶周围围水肿肿，增强扫扫 描后可见见明显显强化 增强MRI对对微小病灶 、水肿肿和脑脑膜转转移较较 增强CT敏感 头颅头颅磁共振成像 MRI 血清肿肿瘤标标志物 分子病理检测检测 肺癌脑转移辅助检查 8 8 8 . . 共识的主要内容 一、辅助检查 二、治疗 （一）治疗原则 （二）手术治疗 （三）反射治疗 （四）内科治疗 （五）对症治疗 三、预后 四、随访 9 9 9 . . 脑转移数量3个 脑转移数量 3个 手术切除 有症状 非小细胞肺癌 脑转移 EGFR突变阳性 ALK阳性 EGFR、ALK突变 状态未知或阴性 无症状 立体定向放疗 全脑 + 立体定向放疗 立体定向放疗 全脑放疗 TKI 克唑替尼 化 疗 无症状 小细胞肺癌 脑转移 先化疗，后全脑放疗 全脑放疗 谨慎评估后再行全脑放疗 接受过全脑放疗，复发 有症状 10 1010 . . 活检术 明确病理、分子或基因类 型，指导下一步治疗 1、肺癌原发灶隐匿或虽原发 灶明确但取材困难； 2、肺原发灶病理明确，但脑 部病变不典型或难于鉴别 3、明确是肿瘤坏死抑或复发， 评估前期放、化疗效果； 手术切除 1、脑转移瘤患者是否适合手术切 除需考虑肿瘤个数、大小和部 位、组织学类型、患者 的全 身状况等； 2、以上因素要单独考量，但手术 选择还应整合所有因素、综合 权衡； 3、值得注意的是，脑转移患者都 是晚期，手术选择应该谨慎 手术治疗适应症 11 1111 . . 1.脑内单发、部位适合、易于切除，且 肿瘤或其水肿 占位效应重或导致脑积水 的患者适合手术切除。SCLC不首选手术 ，但下列情况除外：转移瘤和/或水肿体 积大、颅内压失 代偿、肿瘤卒中等濒临 脑疝、危及生命者危及生命者应急诊手 术，为 下一步放、化疗争取时间和空间 。 2. 多发脑转移瘤手术治疗目前尚有争议 ，但一般认 为： 3个以下转移 灶，且手术能完全切 除，与单发 脑转移瘤患者一样也能获得 满意的效果。 3个以上转移 灶治疗应首选WBRT 或SRT，但如果出现肿瘤卒中、梗阻 性 脑积水等危及生命时，也应行手术减压 。 3. 肿瘤大小：大于3 cm者，宜首选手 术； 小于5 mm，尤其位于脑 深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗或化 疗； 介于1 cm-3 cm，根据 全身状况、手术风险等综合评估来决 定 首选手术还是 其他治疗。 4. 肿瘤部位：对位于脑干、丘脑、基底 节的脑转移瘤原则上不首选手术。 12 手术治疗适应症 1212 . . 全脑放射治疗 WBRT 1、NSCLC脑转移患者立体定向放射外科 治疗（SRS）失败后的挽救治疗； 2、3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始 治疗初始治疗，联合SRS局部加量； 3、NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术 后的辅助治疗； 4、对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用 WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的 肺癌患者可行全脑全脊髓放疗； 5、SCLC脑转移通常的首选治疗手段。 广泛期SCLC伴有脑转移的患者，无论 是否有症状、转移灶多少，均可行 WBRT； 6、SCLC患者之前接受过脑预防照射（PCI ） 者，之后出现多发脑转移时，可慎重 再次选择WBRT; 立体定向放射治疗 SRT 1、单发直径4cm-5cm以下的转移（SCLC 除外）的初始治疗； 2、4个转移灶的初程治疗； 3、WBRT失败后的挽救治疗； 4、颅内转移灶切除术后的辅助治疗； 5、既往接受SRS治疗的患者疗效持续时间 6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是 坏死，可再次考虑SRS； 6、局限的脑膜转移灶WBRT基础上的局部 加量治疗； 放射治疗适应症 13 1313 . . 2、SCLC 脑转移的化疗 4、分子靶向治疗 EGFR-TKIs：吉非替尼 厄罗替尼 埃克替尼 奥希替尼 ALK抑制剂：克唑替尼 色瑞替尼 阿雷替尼 1、NSCLC 脑转移的化疗 3、鞘内注射 5、抗血管生成药物： 贝伐珠单抗 内科 治疗 以顺铂、卡铂为主的铂 类药物为基础，联合三代细 胞毒类，给患者带来生存获 益； 培美曲塞 替莫唑胺 广泛期SCLC伴有无症状 的脑转移患者一线治疗 采用全身化疗，之后或 脑转移进展时在考虑 WBRT 14 1414 . . 颅内 (%) 颅外 (%) 整体 (%) 完全 缓解 1(2.3)00 部分 缓解 17(39. 5) 15(34. 9) 15(34. 9) 疾病 稳定 18(41. 9) 19(44. 2) 16(37. 2) 疾病 进展 6(13.9) 8(18.6 ) 11(25. 6 ) 入组患者N=42 NSCLC伴无症状脑转移 既往未接受化疗(一线) ECOG PS： 0-2分 不能进行手术或根治性放疗 既往未接受过全脑放疗 主要终点：颅内ORR 次要终点：PFS OS 安全性 培美曲塞 500mg/m2 + 顺铂 75 mg/m2 q3w*4-6 前瞻性单臂多中心II期试验 27位患者在接受培美曲塞治疗结束或进展后接受全脑放疗 Barlesi F, et al. Ann Oncol.2011 Nov;22(11):2466-70. 颅内ORR: 41.9%，颅外ORR: 34.9%，整体ORR: 34.9% GFPC 07-01研究：培美曲塞/顺铂 一线治疗 非小 细胞肺癌无症状脑转移 15 1515 . . Barlesi F, et al. Ann Oncol.2011 Nov;22(11):2466-70. 结论: 培美曲塞联合顺铂对NSCLC伴脑转移患者 有效的治疗选择 GFPC 07-01研究：培美曲塞/顺铂 一线治疗 非小细胞肺癌无症状脑转 移 16 1616 . . Giorgio CG, Giuffrida D, Pappalardo A, et al. Lung Cancer, 2005, 50(2): 247-254. 替莫唑胺对于既往接受过WBRT或全身化疗的NSCLC脑转移患者 可以提高DCR、延长生存时间 目前相关报道多为期临床研究，由于样本量较少，尚需大规模的期研究进一步证实 17 入组患者： NSCLC伴脑转移 既往接受过全脑放疗和针对 脑转移灶的化疗 ECOG PS： 0-2分 主要终点：ORR 次要终点：PFS OS 安全性 替莫唑胺 第一周期内连续 5天 150mg/mq/d； 随后每个周期（28天）连 续5天使用200mg/mq/d （无3,4级血液学毒性） 前瞻性单臂多中心II期试验 替莫唑胺 治疗非小细胞肺癌伴脑转移（经治） 反应无进展期（ 月） 总生存期 （月） 完全缓解 ，2 (6.7%) 19 (12.1- 25.9) 24 (12.1- 35.9) 部分缓解 ，1 (3.3%) 11 (8.4- 13.6) 14 (10.9- 17.1) 疾病稳定 ，3 (10.0%) 4 (2.9-6.4) 8 (6.7- 11.9) 疾病进展 ，24 (80.0%) 1.5 (0.8- 2.7) 3 (1.9- 4.6) 总体3.6 (0.8- 25.9) 6 (1.9- 35.9) 1717 . . C.J. Twelves, R.L. Souhami et al. Br. J. Cancer (1990), 61, 147-150 建议对广泛期SCLC伴有无症状脑转移患者的一线治疗采用全身化疗， 化疗结束后或脑转移进展时在考虑WBRT 18 入组患者： SCLC伴脑转移 既往未接受过放疗或化疗 主要终点：ORR 次要终点：DCR 安全性 环磷酰胺 1g/m2 i.v. day 1 ； 长春新碱 2mg i.v. day 1； 依托泊苷 100mg tds p.o. days 1-3 每周期21天 前瞻性单臂多中心II期试验 环磷酰胺，长春新碱联合依托泊苷 一线治疗 小细胞肺癌伴无症状脑转移 反应脑部 转移 灶 胸部 病灶 总体 缓解 率(%) 10 (53%) 15 (79% ) 10 (53% ) 1818 . . 1、 Iuchi T, Shingyoji M, Sakaida T, et al. Phase II trial of gefitinib alone without radiation therapy for Japanese patients with brain metastases from EGFR-mutant lung adenocarcinoma. Lung Cancer, 2013, 82(2):282-287 吉非替尼单药治疗EGFR基因敏感突变的非腺癌伴脑转移患者ORR为87.9%，中位颅内PFS为14.5个月，中位OS21.9个月 吉非替尼治疗可显著延迟脑转移患者至放疗时间，中位至挽救性放疗时间为17.9个月。 EGFR 19号外显子缺失突变的患者较21号外显子L858R突变的患者预后更好【1】 19 1919 . . Iuchi T, Shingyoji M, Sakaida T, et al. Lung Cancer, 2013, 82(2):282-287 20 主要终点：患者确诊脑转移后的生存期（OS） 次要终点：无进展生存期（PFS） 至挽救性放疗的时间 缓解率 安全性 一项吉非替尼单药治疗EGFR基因敏感突 变的肺腺癌伴脑转移患者的期研究 PD （挽救性放疗） 入组患者： EGFR基因敏感突变的肺腺癌 未进行放射治疗的新发脑转移 有活动性的颅外病灶 ECOG PS： 0-2分 未使用过TKI治疗 每日口服 吉非替尼 250mg WBRT SRT R 毒性 若经TKI治疗后颅外转移灶消失 ，则中止使用TKI，并可继续进 行必要的放射治疗 结 论 吉非替尼单药对于肺腺癌脑转移有着较好的疗效 EGFR 19号外显子缺失突变的患者较EGFR 21号外显子L858R突变的患者预后更好 2020 . . Iuchi T, Shingyoji M, Sakaida T, et al. Lung Cancer, 2013, 82(2):282-287 21 所有患 者 19号外 显子缺 失突变 21号外显 子L858R 突变 患者 例数 412315 CR13（ 31.7% ） 10（ 43.5%） 3（20.0% ） PR23（ 56.1% ） 13（ 56.5%） 9（60.0% ） CR + PR 36（ 87.8% ） 23（ 100%） 12（ 80.0%） SD4（ 9.8%） 0（0.0% ） 3（20.0% ） PD1（ 2.4%） 0（0.0% ） 0（0.0% ） 吉非替尼单药治疗组（n=41）总体的ORR为87.8% 19号外显子缺失突变组（n=23）的ORR为100% 21号外显子L858R突变组（n=15）的ORR为80% 脑转移灶缓解情况 2121 . . Iuchi T, Shingyoji M, Sakaida T, et al. Lung Cancer, 2013, 82(2):282-28722 颅内无进展生存期（iPFS） 吉非替尼单药治疗组（n=41）总体的中位iPFS为14.5个月 19号外显子缺失突变组（n=23）的iPFS为17.5个月 21号外显子L858R突变组（n=15）的iPFS为10.2个月（P=0.003） 2222 . . Iuchi T, Shingyoji M, Sakaida T, et al. Lung Cancer, 2013, 82(2):282-287 23 至挽救性放疗的时间 吉非替尼单药治疗组（n=41）总体的中位值为17.9个月 19号外显子缺失突变组（n=23）的中位值为18.4个月 21号外显子L858R突变组（n=15）的中位值为13.1个月（P=0.196） 2323 . . Iuchi T, Shingyoji M, Sakaida T, et al. Lung Cancer, 2013, 82(2):282-287 24 确诊脑转移后的生存期（OS）（主要 终点） 截止至末次随访，24例患者仍存活。6个月，1年和2年的总生存率分别为97.6% ，91.9%和48.6。 吉非替尼单药治疗组（n=41）总体的中位OS为21.9个月 19号外显子缺失突变组（n=23）的OS为30.3个月 21号外显子L858R突变组（n=15）的OS为19.8个月（P=0.025） 2424 . . BRAIN研究：全脑放疗（WBI）+化 疗对比埃克替尼 治疗伴脑转移的EGFR突变的晚期 NSCLC的期研究 主要终点: 颅内无进展生存时间(iPFS) 次要终点: 无进展生存时间(PFS) 颅内客观缓解率(iORR)； 总生存(OS) 安全性和耐受性 PFS Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract P