肺部感染抗菌药物的合理使用ppt演示课件

.1 肺部感染抗菌药物的合理使用 .2 区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用 区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程 抗菌药物的合理使用 .3 感染 非感染 详细的病史询问与查体 评估宿主有无感染的危险因素存在 呼吸道标本微生物结果判读 血炎症标志物的意义 影像的诊断 .4 社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广 义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、 不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移 而不断变迁 社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌 种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握 .5 CAP临床诊断标准 1、社区发病 2、肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实 变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 3、胸部影像学检查 CAP的临床 诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞(WBC)10109/L或4109/L， 伴或不伴细胞核左移 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 强调社区发病 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. .6 医院内感染 住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者) 下列情况不属于院内感染 住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者 住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能 视为医院内感染，除非其病原菌有所改变 .7 基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查 8 HAP发病率 呼吸科病房和RICU所有确诊HAP 发生HAP时所住病房HAP病例数同期出院病例数发病率，% 非RICU362412610.88 RICU248161615.35 合计610428771.42 .9 1.刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社, 2013 2.中华医学会.呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203. 3.王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187 社区获得性肺炎院内获得性肺炎 地点 院外1 院内(入院48h内) 院内2 发病时间院外或入院48h内1入院48h后2 明确诊断 所需时间 发热后2天内约50%患者能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3 诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3天，其他依病情、临床 表现而有所不同4 区分CAP与HAP：发病地点 与时间 HAP：医院获得性肺炎 .10 非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见; 肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药 我国成人CAP病原学特点 1 1 2 2 3 3 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及 金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道 感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA 对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯 菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见 常见是相对于其 它年龄的患者， 主要致病菌 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. .11 我国CAP病原体检出率低，且混合 感染居多 2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1 混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 .12 CAP病原菌的调查：革兰阴性杆 菌检出率较低 刘又宁 CAP的病原菌 流调 肺炎克雷伯菌3.8% 大肠埃希菌1% 铜绿假单胞菌0.8% 陈旭岩 重症CAP 肺炎克雷伯菌13.6% 大肠埃希菌6.1% 产ESBLs病例4.54% 国外CAP 革兰阴性杆菌2% 没有产ESBLs肠杆菌的数据 佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15 致病原 国内外研究显示：革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低 .13 多个国家和地区CAP的病因学调查 国家/年度,样本量肺炎链球菌()流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体 (%)肺炎衣原体(%) 瑞典/2003,n=1773228.018.05.0 挪威/2001,n=34536.23.48.78.7 西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5 西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0 阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0 加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0 中国台湾 /2005,n=168 23.84.814.37.1 中国大陆 /2006,n=610 10.39.220.76.6 .14 肺炎链球菌和非典型病原体是我国 CAP主要病原体 检出率(%) 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 肺炎链球菌检出率为10.3% 非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%， 军团菌5.1% 致病原 .15 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP主要病原体 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 ；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 致病原 检出率(%) n=135 检出率(%) 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中 确诊为CAP患者402例 2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城 市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593 例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1 n=524 Tao L L, Hu B J, He L X, et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17) 2967-2972. Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261. .16 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异， 且随时间的推移而发生变迁 02 我国主要病原体耐药特点 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP 病原学有别于其他多数国家的另一特点 我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐 药率是有别于欧美国家的重要特点 01 非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见; 肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. .17 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物 高度耐药 全国 多中心 研究 CARTIPS 研究 2009年-2010年 2012年 2003年-2004年 2004年-2005年 2016年我国CAP指南指出：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类 药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药 肺链耐药 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. .18 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌23 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌28 肺链耐药 虽然大环内酯类药物耐药率已 非常高，但耐药率仍在上升 口服青霉素 耐药率上升 较为明显 二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势 喹诺酮类药物耐药率较 低，无明显变化 耐药率(%) 我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测 .19 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药 严重 作者 时间(年 份) 研究介绍 对红霉 素 耐药率 对阿奇霉 素 耐药率 尹玉东，曹彬等352010-2012 收集北京地区3家医院 就诊的CAP患者321 例，分离出肺炎支原 体53株 71.7%60.4% 曹彬362008-2009 纳入肺炎支原体感染 患者356例，分离肺 炎支原体67株 69% 李晓明3720092012 纳入住院的CAP患者 2859例，肺炎支原体 培养阳性575例 58.9-62%54.9-56.1% 研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%- 71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4% 尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115. 肺支耐药 .20 致病原总体分离情况610名HAP患者中79.84%（487/610）检测到 病原菌 注：纵坐标为例数 .21 致病原分离情况：早发性HAP vs 迟发性HAP 早发性和迟发性HAP致病原皆以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌为多见， 但铜绿假单胞菌，迟发性HAP23.45%(117/499)分离率高于早发HAP15.32%(17/111）（但P0.05） 注：纵坐标为百分比（%） 22 CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间 和场所而变化 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416 48hHAP 早期5天 肺炎链球菌 HAP 中期5天 HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 35101520 CAP48h 多为非多重耐药菌 预后好 肺炎支原体 G+菌为主, G-菌比例较早发 性HAP低 20 多为多重耐药菌 嗜肺军团菌 入院时间 MSSA ：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 区分CAP与HAP：病原体 .23 初始经验性抗感染药物选择门诊治疗 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 门诊治疗 (推荐口服给药) 无基础疾病青壮年 肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌 (1)氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)一代、二代头孢菌素 (3)多西环素/米诺环素 (4)呼吸喹诺酮类 (5)大环内酯类 有基础疾病或老年人 (年龄65岁) 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、 肺炎衣原体、流感病毒、 RSV病毒、卡他莫拉菌 (1)青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)二代、三代头孢菌素(口服) (3)呼吸喹诺酮类 (4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌 素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或 者大环内酯类 呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 CAP 重视非典型病原体在CAP中的地位，初始经验治疗建议覆盖 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 经验治疗建议覆 盖非典型病原体 经验治疗建议覆 盖非典型病原体 .24 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 需入院治疗、但不必收住ICU (可选择静脉或者口服给药) 无基础疾病青壮年 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、流感病毒、腺病 毒、其他呼吸道病毒 (1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑 制剂复合物 (2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头 孢烯类 (3)上述药物联合多西环素/米诺环素或者大 环内酯类 (4)呼吸喹诺酮类 (5)大环内酯类 有基础疾病或老年人(65岁) 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌 科菌、流感病毒、RSV病 毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、 军团菌 (1)青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头 霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉 烯类 (3)上述药物单用或者联合大环内酯类 (4)呼吸喹诺酮类 经验治疗必须覆 盖非典型病原体 经验治疗建议覆 盖非典型病原体 初始经验性抗感染药物选择住院非ICU治疗 .25 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 需入住ICU (推荐静脉给药) 无基础疾病青壮年 肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌、流感病毒、腺病毒、军 团菌 (1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢 菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南 联合大环内酯类 (2)呼吸喹诺酮类 有基础疾病或老年人 (年龄65岁) 肺炎链球菌、军团菌、肺炎 克雷伯菌等肠杆菌科菌、金 黄色葡萄球菌、厌氧菌、流 感病毒、RSV病毒 (1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢 菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等 碳青霉烯类联合大环内酯类 (2)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢 菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳 青霉烯类联合呼吸喹诺酮类 初始经验性抗感染药物选择ICU治疗 呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星 经验治疗