非酒精性脂肪性肝病的诊断ppt演示课件

非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗 1. 概 念 2. Fatty liver (hepatic steatosis) Excessive accumulation of lipid in hepatocytes, the most common response of the liver to injury. 3. 脂肪肝(定义) 疾病谱病因 单纯性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎酒精性肝病NAFLD 原发性继发性 4. 流行病学 5. * Defining nonalcoholic fatty liver disease: implications for epidemiologic studies. Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):248-50. Review. l Indeed, the preponderance of asymptomatic individuals with fatty liver has tempted some to conclude that fatty liver alone may be a variant of normalcy, rather than a true disease l However,applying similar logic would force one to conclude that asymptomatic individuals with a blood pressure of 180/100 mm Hg, a fasting blood sugar of 180 mg/dL, or low density lipoproteins of 200 mg/dL, while abnormal, do not have a disease state 6. “still waters run deep.” 7. l随着社会经济发展，非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）患病率迅速增高，现已成为危 害人类健康的三大肝病之一 lNAFLD与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、 原发性肝癌的发生密切相关 l在美国，NAFLD是转氨酶长期增高及隐源 性肝硬化最常见的原因* *Clark JM, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease: an underrecognized cause of cryptogenic cirrhosis. JAMA ,2003，289 :3000-3004 8. 研究表明，肥胖是NAFLD的独立危险因素 肥胖者中NAFLD的发生率约为50%，其中 ，单纯性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝 炎（NASH）24-30.5%，肝纤维化28%， 肝硬化1.5-8% 这种与肥胖相关的NAFLD已成为全球普遍 关注的医学问题和社会问题 9. NAFLD可能为欧美等发达国家第一大肝病 ，成人脂肪肝患病率高达2030，其 中10或23的成人为NASH，约1/3 NASH病人并发进展性肝纤维化和肝硬化。 肥胖人群的发生率更高 儿童NAFLD/NASH发病率亦不断增高， NASH青少年肝纤维化发生率70%，并有肝 硬化发生 10. 病 理 11. Two patterns of hepatic steatosis : (1) microvesicular steatosis: the cytoplasm is replaced by bubbles of fat that do not displace the nucleus (2) macrovesicular steatosis: the cytoplasm is replaced by a large bubble of fat that displaces the nucleus to the edge of the cell * From Sanyal AJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinical Perspectives in Gastroenterology. 2000;129 12. Steatohepatitis is shown here. The histologic findings shown include macrovesicular steatosis, cytologic ballooning, Mallory bodies, and scattered lobular inflammation 13. Mallory body is shown within a ballooned hepatocyte 14. Pericellular fibrosis is shown (Massons trichrome stain). The collagenous tissue (shown in blue) surrounds individual hepatocytes, producing a chicken-wire appearance. 15. 病 因 16. 17. 发病机制 18. 发病机制 Day的二次打击学说 NAFL初次打击主要是IR，IR通过促进外周脂肪分 解和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪变性，并启动细 胞适应程序，而脂肪变性的肝细胞活力相对不足并 为氧应激提供了足够的反应基质，结果脂肪变性的 肝细胞对内、外源性损害因子的敏感性增强 * Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two “hits“? Gastroenterology. 1998 Apr;114(4):842-5. 19. NAFLD已普遍被认为是代谢综合征(MS)的 组分,且常是IR的最初迹象, 是MS在肝脏中 的表现 约98%的NAFLD表现IR, 因此，IR是 NAFLD发生发展的中心环节 20. 二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多 ，导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解 偶联蛋白-2和Fas配体被诱导活化，进而引 起脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至 纤维化 除非能及时阻止炎症-坏死循环，否则将发 生进展性肝纤维化和肝硬化 21. NAFLD的诊断程序 *姚光弼，范上达，廖家杰. 临床肝脏病学.上海：上海科学技术出版社，2004 22. B超：图 CT： MRI： 影像诊断的缺点：不能反映炎症及纤维化 的有无及病因 肝活检：目前仍是NAFLD诊断及其分级分 期的金标准 1、明确脂肪肝的诊断： 23. 2、排除酒精性肝病 每周饮酒量小于40g（折合乙醇），令人信 服的证据 尚无公认的区分酒精性肝病和NAFLD的饮 酒阈值 肝活检也难区分 GGT、SL 可并存 24. 3、排除病毒性肝病 乙肝两对半，HBV-DNA HCV-RNA 25. 4、排除可致脂肪肝的特定肝病 Wilson病 糖原累积病 自身免疫性肝病 26. 5、排除继发性肝病 营养不良 药物性脂肪肝 中毒性脂肪肝 全胃肠外营养 27. 临床分型标准 *姚光弼，范上达，廖家杰.临床肝脏病学.上海：上海科学技术出版社，2004 28. 单纯性NAFLD 符合前述NAFLD诊断标准 不同时间两次以上肝功能生化指标基本正常 或（和）肝活检仅发现肝细胞大泡性脂肪变 而不伴有炎症、坏死和纤维化 29. NASH 血清ALT高于UNL1.5倍，持续时间大于4周 排除其它肝损可能 或（和）肝活检所见：大泡性脂肪肝+气球 样变+小叶内炎症细胞浸润 30. 非酒性脂肪性肝硬化 既往或目前仍有NASH征象 符合肝硬化诊断标准 排除其它肝硬化前期病变可能 31. 治 疗 32. 目前尚无特效药物 个体化三阶梯疗法 33. NAFLD 单纯性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化 基础治疗辅助治疗替代治疗 改变生活方式 去除病因和诱因 控制基础及伴随疾病 1-2种保肝药,疗程半年原则上不用甘草类药物 提高抗二次打击能力 疗效及安全性亟待评价 防治门脉高压 防治肝功能衰竭 肝移植 NAFLD的个体化三阶梯疗法 *范建高. 非酒精性脂肪性肝病的治疗策略.中华肝脏病杂志,2003,11(2):111 34. * 2002年9月2022日美国肝脏病学会在亚特兰大市召开非酒精性脂肪性肝炎（ NASH）专题研讨会 1一般措施：NAFLD患者是否需戒酒或减 饮（20g/d）至今尚无定论，因有研究报 道少量饮酒为肥胖患者发生糖尿病和NASH 的保护因素 2锻炼和节制饮食： 3特定饮食处方和减肥手术： 35. 4细胞保护剂：熊去氧胆酸、牛磺酸等细 胞保护剂 5抗氧化剂：抗氧化剂包括VitE、S-腺苷 蛋氨酸、 6胰岛素增敏剂：曲格列酮、罗格列酮、 匹格列酮等噻唑酮类以及二甲双胍 36. 7降血脂药物：贝特类(苯扎贝特、吉非罗 齐）；他汀类药物对NASH的防治效果有争 议。 8肝移植：尽管肝移植是治疗终末期肝病 唯一有效的手段，但并存的重度肥胖及糖 尿病的严重并发症限制了其在终末期 NAFLD患者中的应用；复发问题 37. 存在问题与研究展望 * 2002年9月2022日美国肝脏病学会在亚特兰大市召开非酒精性脂肪性肝炎（ NASH）专题研讨会 38. 当前NASH诊治方面仍有许多问题亟待解决， 然而除非对NASH发病机制及其自然史有更深 入的了解，否则很难有大的突破 39. 1流行病学： NAFLD在糖尿病和高脂血 症等特殊群体中的患病率？哪些危险因素 与NAFLD进展有关 2诊断：有无比转氨酶更敏感的检测 NAFLD的血清标记物？磁共振光谱学等新 的影像技术在NAFLD诊断中的价值？ NAFLD患者血清ANA和IgA 等免疫学标记 物的阳性率及其意义？肝活检诊断NAFLD 的抽样误样有多大？ 40. 3发病机制：脂肪变性的肝脏其胰岛素信 号究竟是过多或过少，还是两者均有或根 本与其无关？哪些细胞因子和肽类物质参 与NAFLD时IR的发病？为何NASH进展至 肝硬化时，原有病理特征消失？ 4治疗：IR相关NAFLD的行为治疗及药 物治疗的最佳措施是什么？ 41. 肠道菌群与非酒精性脂肪肝 42. 人体携带的微生物总量约为1271克，其中 肠道占1000克 这些细菌相互依赖又相互制约，形成一个 微生态平衡，具有相对的稳定性 胃、近端小肠由于胃酸分泌，几乎无菌 43. 结肠细菌种属达400多种，绝大多数为专性 厌氧菌 厌氧菌紧贴上皮细胞，防止潜在致病菌贴 附、过度生长 44. 正常情况下肠粘膜有少量细菌、内毒素移 位，这种移位对于维持肠道正常免疫功能 是必要的，不会引起肠源性内毒素血症 可有少量内毒素由门静脉进人肝脏，后被 枯否细胞清除，故不能进人体循环 45. 肝脏的功能状态与肠道微生态系统的平衡 息息相关 范建高等研究发现，非酒精性脂肪肝患者 存在肠道微生态失衡，表现为专性厌氧菌 双歧杆菌、类杆菌显著减少，而以肠杆菌 为代表的革兰阴性杆菌(gramnegativerod， GNR)显著增多 46. 肠道内的革兰阴性菌细胞壁脂多糖成分增多，也 即内毒素增多，由于此时肝脏功能受损，不能完 全解毒清除过量的内毒素而使其在循环系统浓度 升高 内毒素可以直接损害肝细胞，并能激活枯否细胞 产生TNF、IL-1、IL-6。其中TNF被认为是内毒素 发挥其毒性效应最为重要的介质 47. 肝病肠道菌群失调肠源性内毒素血症形成一 个恶性循环，在肝脏疾病发生、发展、维持、恶 化中起主导作用 此恶性循环中的一个关键环节是