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1 第一节节 子宫宫破裂 第十二章 2 教学目标标 1.掌握先兆子宫宫破裂的诊诊断和急救措施。 2.熟悉子宫宫破裂的概念、原因和预预防措施。 3.了解子宫宫破裂的分类类。 3 重点与难难点 重点 先兆子宫宫破裂的诊诊 断和急救措施 难难点 病理缩缩复环环形成的机 制和特点 4 关键词键词 子宫宫破裂 rupture of uterus 病理缩缩复环环 pathologic retraction ring 5 教学内容 1 原因2 分类类 3 4临临床表现现及诊诊断 4 概念 6 5 预预防 处处理 6 子宫宫破裂 一、概念 是指子宫宫体部或子宫宫下段在妊娠期或 分娩期发发生破裂，以分娩期自发发性破裂多 见见，是严严重威胁胁母儿生命的并发发症。 7 二、原因 （一）胎先露下降受阻 主要原因 （二）子宫宫瘢痕及子宫宫壁病变变 （三）手术损伤术损伤 及外伤伤 （四）子宫宫收缩剂缩剂 使用不当 未掌握适应证应证 ， 剂剂 量过过大，胎儿娩出前肌注催产产素或缺乏监护监护 子宫宫破裂 8 三、分类类 （一）根据病因分为为 自发发性破裂和损伤损伤 性破裂 （二）按破裂程度分为为 最有意义义 1完全破裂 子宫宫全层层破裂，子宫宫腔与腹腔相通图图 2不完全破裂 浆浆膜层层与肌层层破裂黏膜层层保持完整 （三）按破裂部位分为为 子宫宫体部和子宫宫下段破裂 （四）按发发生时间时间 分为为 妊娠期破裂和分娩期破裂 子宫宫破裂 9 四、临临床表现现及诊诊断 （一）先兆子宫宫破裂 1症状 产妇产妇 自觉觉腹痛难难忍，烦烦躁不安，甚至 呼叫，呼吸脉搏加速 2体征 （1）病理缩缩复环环 子宫宫外形呈葫芦状，是诊诊断 非常重要的体征(图图)。 （2）胎动动活跃跃，胎心音加快，甚至消失 （3）血尿 子宫宫破裂 10 （二）子宫宫破裂 1症状 产妇产妇 突然感觉觉腹痛剧剧烈，随后腹痛缓缓解， 但很快转为转为 全腹疼痛，很快进进入休克状态态 2. 体征 （1）子宫宫完全破裂 1）全腹压压痛、反跳痛，肌紧张紧张 ，叩诊诊有移动动性浊浊 音 2）腹壁下可清楚触及胎体，子宫缩宫缩 小在下腹一侧侧， 胎动动及胎心音消失。 3）阴道检查检查 胎先露升高，宫颈宫颈 口较较原来回缩缩 子宫宫破裂 11 （2）子宫宫未完全破裂 较轻较轻 1）腹部检查检查 子宫轮宫轮 廓清楚，破裂处压处压 痛明显显， 胎心音存在或消失，裂口在子宫侧宫侧 壁形成阔韧阔韧 带带血肿肿，在子宫宫一侧侧触到逐渐渐增大压压痛明显显包 块块。 2）阴道检查检查 在下腹一侧侧触到增大囊性包块块，压压 痛明显显 子宫宫破裂 12 五、预预防 （一）认认真做好计计划生育工作，避免多孕多产产，子 宫宫有手术术史应应避孕2年。 （二）加强产产前检查检查 ，及时发现时发现 异常，并给给予纠纠 正。 （三）临产严临产严 密观观察产产程，发现发现 异常及时处时处 理 （四）正确掌握产产科手术术助产产的指征和操作规规程 。 （五）严严格掌握剖宫产术宫产术 的适应应症及操作规规程。 （六）正确应应用宫缩剂宫缩剂 。 子宫宫破裂 13 六、处处理 （一）先兆子宫宫破裂的处处理 1抑制子宫宫收缩缩 （1）用缩宫缩宫 素者停用 （2）缓缓解子宫宫收缩缩，度冷丁100毫克肌注，或用 乙醚醚麻醉 2产产科处处理 立即剖宫产终宫产终 止妊娠,作好术术前准备备和新生儿 窒息抢抢救准备备 子宫宫破裂 14 （二）子宫宫破裂的处处理 1抢抢救休克 2尽早剖腹取胎术术并清理腹腔 3根据病人情况、破口程度、部位、破裂时时 间长间长 短及有无感染，决定行子宫宫裂口修补术补术 、 子 宫宫次全切除术术或子宫宫全切术术 4术术后引流2448小时时 5术术后继续继续 使用大剂剂量广谱谱抗生素，术术后留 置 尿管7天以上，预预防尿瘘的形成 子宫宫破裂 15 思考题题 1.何谓谓子宫宫破裂？ 2.先兆子宫宫破裂如何诊诊断和处处理？ 3.子宫宫破裂的原因有哪些？如何预预防？ 16 练习题练习题 A1型题题 1.关于病理缩缩复环环下列哪项项是错误错误 的？ A.为为克服产产道阻力，子宫宫收缩继续缩继续 增强 B.子宫宫上段逐渐变渐变 厚 C.子宫宫下段被动扩张动扩张 而变变薄变长变长 D.此环环不随子宫宫收缩缩而逐渐渐上升 E.子宫宫下段有压压痛 答 案 D 17 练习题练习题 2.下述哪项项不是子宫宫先兆破裂的临产临产 表现现？ A.脉搏增快 B.宫缩过宫缩过 强 C.呼吸短促 D.突然出现贫现贫 血状况 E.病理缩缩复环环出现现 答 案 D 18 练习题练习题 3.第一胎足月，先兆子宫宫破裂，宫宫口开大8厘 米，应应如何处处理？ A.5%葡萄糖500毫升+缩宫缩宫 素2.5IU静滴 B.立即产钳产钳 助产产 C.剖宫产宫产 D.肌注镇镇静剂剂 E.人工破膜 答 案 A 19 练习题练习题 X型题题 1避免子宫宫破裂，应应注意以下哪些问题问题 ？ A.定期产产前检查检查 B.在产产程中，严严格掌握催产产素的使用方法 C.有剖宫产宫产 指征时时，尽可能作下段切口 D.怀怀疑子宫宫破裂时时，应应尽快经经阴道娩出胎儿 E.分娩过过程中严严密观观察产产程，正确处处理各产产程 ABCE 答 案 20 练习题练习题 2引起妊娠子宫宫破裂之原因是: A.剖宫产宫产 史 B.曾作肌瘤剔出术术 C.多次刮宫宫或人工剥离胎盘术盘术 D.宫缩剂宫缩剂 使用不当 E.腹部外伤伤 ABCDE 答 案 21 病例分析 王某，孕1产产0，妊娠39周，骨盆测测量正常，临产临产 6 小时时，破膜2小时时胎手脱出阴道入院，检查检查 胎心 正 常，平脐处扪脐处扪 及子宫宫病理缩缩复环环，宫宫口开6厘米 。 1.该该病例的诊诊断是什么？ 2.该该患者应应如何处处理？ 参考答案 1.G1P0，妊娠39周，第一产产程活跃跃期， 横位，活胎；先兆子宫宫破裂 2.抑制宫缩宫缩 同时时迅速行剖宫产术宫产术 22 子宫宫完全破裂 返回 23 先兆子宫宫破裂 返回 24 第二节节 产产后出血 第十二章 25 教学目标标 1.说说出产产后出血和胎盘盘滞留的概念。 2.简简述产产后出血的原因。 3.叙述各种产产后出血的止血措施。 26 重点与难难点 重点 产产后出血的概念、 诊诊断和处处理 难难点 产产后出血出血量的准 确测测量 27 关键词键词 产产后出血 postpartum hemorrhage 28 教学内容 1 病因2 临临床表现现及诊诊断3 4 4 概念 5预预防 处处理 29 产产后出血 一、概念 胎儿娩出后24小时时内阴道出血量超过过500毫 升，称为产为产 后出血。产产后出血是严严重分娩期并 发发 症，也是孕产妇产妇 死亡的首位原因，约约占分娩总总 数 2%3%。 30 二、原因（分类类） （一）子宫宫收缩缩乏力性出血 最常见见2/3 1.全身性因素 衰竭、精神紧张紧张 、镇镇静麻醉过过 多、慢性病。 2.局部性因素 子宫宫肌纤维过纤维过 度伸展、退行性 变变、子宫宫肌炎、水肿肿或渗血、子宫宫肌瘤、发发育 不 良或畸形。 产产后出血 31 （二）胎盘盘滞留 胎儿娩出后30分钟钟胎盘盘尚未娩出 。 1.胎盘盘剥离不全 2.胎盘盘剥离后滞留 3.胎盘盘嵌顿顿 4.胎盘盘粘连连 5.胎盘盘植入 6.胎盘盘部分残留 产产后出血 32 （三）软产软产 道损伤损伤 包括子宫宫下段、子宫颈宫颈 、 阴 道、会阴裂伤伤。会阴阴道裂伤伤分度(图图)： 度：会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层层。 II度：盆底肌肉及筋膜有裂伤伤，未达肛门门括约约肌 III度：肛门门括约约肌部分或全部撕裂，甚至伤伤及 直肠肠前壁。 产产后出血 33 （四）凝血功能障碍 1.全身血液病 白血病、再障、血小板减少症 2.产产科凝血功能障碍性疾病 重型胎盘盘早剥、 妊娠期高血压压疾病、羊水栓塞、重症肝炎、死 胎、严严重宫宫内感染。 产产后出血 34 三、临临床表现现及诊诊断 （一）阴道出血和隐隐性出血 根据流血的时间时间 、量、特点、子宫宫收缩缩情 况等判断出原因。 （二）休克表现现 （三）失血量的测测量 常用客观测观测 定法 。 （四）产产后出血原因的诊诊断 根据阴道流血发发生 时间时间 、量和胎儿、胎盘盘娩出之间间的关系判断。 产产后出血 35 四、处处理：原则则：迅速止血、防治休克，预预防感染 。 （一）止血：针对针对 原因采取不同方法 1.宫缩宫缩 乏力性出血的处处理：重点讲讲解 （1）按摩子宫宫(图图) （2）宫缩剂宫缩剂 的应应用 （3）宫宫腔纱纱布条填塞法(图图) （4）结结扎子宫动宫动 脉或髂髂内动动脉 （5）髂髂内动动脉或子宫动宫动 脉栓塞 （6）子宫宫切除 产产后出血 36 2.胎盘盘滞留性出血的处处理 （1）胎盘盘剥离不全：徒手剥离胎盘盘 （2）胎盘盘全部剥离后滞留：协协助娩出 （3）胎盘盘嵌顿顿：应应用解痉痉、镇镇静剂剂 （4）胎盘盘粘连连：徒手剥离胎盘盘 （5）胎盘盘植入：次全切除 （6）胎盘盘部分残留：用手或大号刮匙取出 3.软产软产 道损伤损伤 性出血的处处理 按解剖层层次缝缝合 产产后出血 37 4.凝血功能障碍性出血的处处理 （1）消除病因：关键键，产产科DIC分娩结结束后病 因基本去除，病情继续发继续发 展，切除子宫宫。 （2）抗休克：吸氧、补补充血容量，纠纠酸 （3）肝素：早期适时应时应 用 （4）抗纤纤溶药药物：只用于DIC后期，止血环环酸 、6-氨基已酸、抗血纤纤溶芳酸 （5）补补充凝血因子：纤维纤维 蛋白原、血小板、新 鲜鲜血和血浆浆 产产后出血 38 （二）抗休克 1.一般护护理措施 吸氧、平卧、保暖、严严密观观 察生命体征、子宫宫收缩缩及阴道出血。 2.迅速建立静脉通道，输输血、输输液。 （三）防止感染 监测监测 体温变变化，保持外阴清洁洁，大量应应用抗 生素，增加营营养。 产产后出血 39 产产后出血 五、预预防 （一）加强产产前保健，注意孕产妇产妇 的一般健康情 况，对对有合并症的应产应产 前积积极加以治疗疗，予以纠纠 正。 （二）普及新法接生，正确处处理产产程。 （三）产产后产妇应产妇应 留在产产房观观察2小时时，严严密观观 察 产妇产妇 的一般情况、生命体征、宫缩宫缩 和阴道出血情况 。 产产后鼓励产妇产妇 及时时排尿，早期哺乳。 40 思考题题 1.何谓产谓产 后出血？何谓谓胎盘盘滞留？ 2.产产后出血的原因有哪些？哪种最常见见？ 3.宫缩宫缩 乏力性产产后出血止血措施有哪些？ 4.会阴阴道裂伤伤如何分度？ 41 练习题练习题 1.产产后出血，最常见见的 病因是： A.子宫宫收缩缩乏力 B.产妇产妇 体力衰弱 C.急产产 D.胎盘盘残留 E.副胎盘盘 2.下述不增加产产后出血 的是： A.子宫宫肌瘤合并妊娠 B滞产产 C.双胎 D.多次刮宫宫 E.早产产 答 案答 案 42 3.下述引起产产后出 血原因中首先考虑虑切 除子宫宫的是： A.子宫宫收缩缩乏力 B.胎盘盘嵌顿顿 C.胎盘盘粘连连 D.植入性胎盘盘 E.凝血功能障碍 4.在山区发发生宫缩宫缩 乏力 性产产后出血，转转院过过程 中 应应如何处处置？ A. 乙醚醚刺激阴道 B.压压迫腹主动动脉 C.肌注前列腺素 D.宫宫腔内填塞纱纱布 E.子宫宫切除 答 案 答 案 练习题练习题 43 练习题练习题 某产妇产妇 25岁岁，足月顺产顺产 ，当胎儿娩出后即 发发生阴道持续续出血，量约约500ml，呈鲜红鲜红 色，很快凝成血块块，查宫缩查宫缩 良好，此出血 原因为为 A.胎盘盘残留 B.胎盘盘剥离不全 C.子宫宫收缩缩乏力 D.软产软产 道损伤损伤 E.凝血功能障碍 答 案 44 病例分析 一孕妇妇，妊娠40周，先露头头，临产临产 8小时时破膜，规规 律宫缩宫缩 24小时时，宫宫口开大6厘米，经缩宫经缩宫 素静脉滴 注，4小时时后娩出活婴婴，10分钟钟后娩出胎盘盘，经检经检 查查 胎膜、胎盘盘完整，宫颈处宫颈处 有一裂伤伤，缝缝合修补补后阴 道仍出血，呈间间歇性，色暗红红，伴血块块，检查检查 子宫宫 大而软软，宫宫底升高，面色苍苍白、脉搏快而细细弱。 1.该该病例的诊诊断是什么？ 2.该该患者应应如何处处理？ 参考答案 1.宫缩宫缩 乏力性产产后出血;失血性休克。 2.抗休克同时给时给 予按摩子宫宫、应应用宫缩剂宫缩剂 ，无效可行盆腔血管结结扎或子宫宫切除。 45 会阴阴道裂伤伤分度 返回 46 按摩子宫宫 返回 单单手按摩 双手按摩 47 宫宫腔填塞纱纱布条 返回 48 第三节节 胎膜早破 第十二章 49 教学目标标 1.掌握胎膜早破的概念、诊诊断和处处理原则则。 2.熟悉胎膜早破预预防感染和脐带脐带 脱垂的措施。 3.了解胎膜早破的病因和预预防措施。 50 重点与难难点 重点 胎膜早破的诊诊断和 处处理 难难点 羊膜腔感染的诊诊断标标 准 51 关键词键词 胎膜早破 premature rupture of membrane 胎儿纤维连纤维连 接蛋白 fetal fibronection 52 教学内容 1 病因 2 临临床表现现及诊诊断 4 概念 处处理 5 3 预预防 53 胎膜早破 一、概念 胎膜在临产临产 前破裂。约约占分娩总总数的2.7% 17%，易发发生早产产、脐带脐带 脱垂和感染。 54 胎膜早破 二、病因 （一）胎膜病变变 胎膜炎或胎膜发发育不良。 （二）宫颈宫颈 内口松驰驰。 （三）胎儿衔衔接受阻 头头盆不称、胎位异常等。 （四）羊膜腔压压力升高 双胎妊娠及羊水过过多 （四）机械性刺激 妊娠晚期性生活、外伤伤、剧剧烈咳 嗽、腹压压突然增加。 （五）营营养因素 缺乏维维生素C、锌锌及铜铜。 55 三、临临床表现现及诊诊断 （一）不能控制的阴道流液 （二）阴道或肛查查 触不到前羊膜囊，向上推动动 胎先露时时阴道流液增多，液中混有胎脂 （三）阴道流液酸碱度检查检查 PH6.5 （四）羊膜镜检查镜检查 看不到前羊膜囊 （五）阴道液涂片 可见见羊齿齿状结结晶、细细胞学检检 查查可见见上皮细细胞 （六）B超 羊水少于正常妊娠值值 胎膜早破 56 四、处处理 （一）防止感染 1.尽量少做肛查查和阴道检查检查 。 2.保持外阴清洁洁，勤换换会阴垫垫。 3.破膜12小时时尚未分娩应应用抗生素。 4.定时测时测 体温，观观察羊水量及性状。 胎膜早破 57 （二）防治脐带脐带 脱垂 1.破膜后应应卧床休息，必要时时抬高臀部，勤听胎 心。 2.已脱垂者，吸氧，宫宫口未开全，抬高臀部， 同时时准备备剖宫产宫产 ，宫宫口开全行助产术产术 娩出胎儿 。 胎膜早破 58 （三）产产科处处理 1.终终止妊娠 35W或有胎膜炎者应应及时终时终 止妊娠， 根据情况行引产产或剖宫产宫产 。 2.期待疗疗法 2835W，无感染者，卧床休息，抬高 臀部，遵医嘱用镇镇静剂剂及抗生素严严密观观察，如合并 宫宫 内感染，应应及时时行剖宫产宫产 ，新生儿给给抗生素，为为了 促 进进胎儿肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注 3.人工流产产 28W 胎膜早破 59 五、预防 （一）加强围围生期卫卫生宣教与指导导，妊娠晚期禁止 性生活，妊娠晚期不宜过劳过劳 ，避免腹压压突然增加 。 （二）积积极预预防与治疗疗下生殖道感染。 （三）加强营营养，注意维维生素、锌锌、铜铜、钙钙的补补 充。 （四）宫颈宫颈 内口松驰驰者，妊娠1416周行宫颈环宫颈环 扎 术术并卧床休息。 （五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应妇应 提前入院待产产， 临产临产 后卧床休息，不宜灌肠肠，少做肛查查。 胎膜早破 60 思考题题 1.何谓谓胎膜早破？ 2.如何防止脐带脐带 脱垂？ 3.如何防止感染？ 61 练习题练习题 1.胎膜早破时应时应 禁止： A.听胎心 B.卧床休息 C.抗生素应应用 D.灌肠肠 E.抬高臀部 答 案 62 练习题练习题 2.胎膜早破后阴道PH测测定值为值为 ： A.3 B.4 C.5 D.6 E.6.5 答 案 63 练习题练习题 3.孕38周产妇产妇 ，胎膜早破入院，护护士立即给给 予抬高臀部，目的是为为了预预防： A.早产产 B.感染 C.脐带脐带 脱垂 D.胎位异常 E.子宫宫破裂 答 案 64 练习题练习题 4.张张女士，因胎膜早破入院。检查检查 ：头头先露， 未入盆，其余正常。错误错误 的处处理措施是 A.绝对绝对 卧床，禁灌肠肠 B.休息时时取半卧位 C.严严密观观察羊水的性状 D.严严密观观察胎心 E.指导导孕妇妇自测测胎动动 答 案 65 病例分析 某初孕妇妇，孕39周，不慎摔倒后，突然发发生不能控 制的阴道流液，入院待产产。入院后第二日出现规现规 律 宫缩宫缩 ，但胎心突然减慢100次/分，行阴道检查检查 ，宫宫 口开大4厘米，阴道内扪扪及一束状物。 1.该该患者的完整诊诊断是什么？ 2.该该患者应应如何处处理? 参考答案 1.G1P0，妊娠39周，第一产产程，活跃跃期；胎 膜早破，脐带脐带 脱垂、胎儿宫宫内窘迫。 2.卧床，抬高臀部，吸氧，立即行剖宫产术宫产术 。 66 第四节节 胎儿窘迫 第十二章 67 教学目标标 1.掌握急性胎儿窘迫的临临床表现现及处处理. 2.熟悉胎儿窘迫的概念。 3.了解慢性胎儿窘迫的诊诊断和处处理。 68 重点与难难点 重点 急性胎儿窘迫的临临 床表现现及处处理 难难点 胎儿电电子监护监护 胎心 率曲线线的识别识别 69 关键词键词 胎儿窘迫 fetal distress 晚期减速 late deceleration 变变异减速 variable deceleration 70 教学内容 1 病因 2 临临床表现现及诊诊断3 4 4 概念 处处理 71 胎儿窘迫 一、概念 胎儿在宫宫内有缺氧征象危及胎儿生命和健 康者，是当前剖宫产宫产 的主要指征之一。分为为急 性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫两种，本节节只讲讲急 性胎儿窘迫。 72 胎儿窘迫 二、病因 凡使胎儿供氧环节发环节发 生障碍的因素 均可造成。 （一）母体血氧含量不足 （二）胎盘盘、脐带脐带 等输输氧功能障碍 （三）胎儿心血管系统统功能障碍 （四）药药物的影响 麻醉剂剂或降压药压药 73 三、临临床表现现及诊诊断 （一）胎心率的改变变 是最早期的表现现，先快后 慢，不规则规则 直至消失。胎儿电电子监护监护 出现现晚期 减 速或变变异减速。 （二）胎动动改变变 躁动动减少消失死亡 （三）羊水改变变 胎粪污粪污 染羊水分度 I度：羊水呈淡绿绿色，稀薄 度：羊水呈深绿绿色，质较质较 厚 度：羊水呈棕黄色，质质稠 （四）酸中毒 胎儿头头皮血PH测测定7.20 胎儿窘迫 74 四、