动脉粥样硬化性疾病一级预防

动脉粥样硬化的一级动脉粥样硬化的一级 预防预防 . . 内容提要内容提要 动脉硬化的概述 动脉硬化的危害 动脉硬化的防治 中药对动脉硬化的贡献 间质金属蛋白酶 C反应蛋白 (肝) 内皮细胞功能异常内皮细胞功能异常 泡沫细胞脂纹中层病变粥瘤纤维斑块复合病变/破裂 内皮损伤 一氧化氮 内皮素-1 血管舒张 脂质堆积 粘附分子 (ICAM, VCAM) 单核细胞粘附 巨噬细胞摄取LDL 炎症反应 持续活跃的巨噬细胞/脂质 堆积 白细胞聚集 细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ) 氧化 LDL 高半胱氨酸 吸烟 高龄 高血糖 高血压 动脉粥样硬化的病理生理学 35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁 CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 斑块形成炎症/氧化内皮功能受损 “ “LDL-CLDL-C斑块斑块事件事件 ” ” 链链 动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制 事件 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块 中膜 脂质 核心 纤维帽 血管 内腔 内膜 纤维帽 血管 内腔 脂质 核心 稳定斑块 不稳定斑块 T淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） 激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H 不稳定型心绞痛 心肌梗死 猝死 稳定型 (劳力性) 心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 不稳定斑块 斑块破裂血栓形成 稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄 斑块：心脑血管疾病的重要发病机制 斑块形成阶段（六个阶段）斑块形成阶段（六个阶段） I IV: 脂质积累阶段，由细胞内到细胞外： V: 围绕脂核纤维化，形成粥样斑块; VI: 复杂斑块期 (斑块破裂，血栓形成，出 血，导致临床事件. 我国心脑血管病情况我国心脑血管病情况 目前，我国冠心病患者已超过1000万。每年新 发脑卒中120150万，死于脑卒中的达80 100万，残障者更多。 全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡， 每13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血 管病死亡人数已占总死亡人数的40。 当前心血管疾病以其发病率第一、致残率第一 、死亡率第一的特点，已成为威胁我们健康的 头号杀手。 中国非卒中，非冠心病心血管死亡率变化趋势中国非卒中，非冠心病心血管死亡率变化趋势 35-7435-74岁，年龄校正后岁，年龄校正后 男性女性 45457474岁人群年龄校正后岁人群年龄校正后 的脑卒中死亡率的脑卒中死亡率 (1/100,000) (1/100,000) 中国冠心病死亡率变化趋势中国冠心病死亡率变化趋势 35-7435-74岁，年龄校正后岁，年龄校正后 urban-m urban-w rural-m rural-w 发病率/十万 动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、 腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致 残致死的主要原因。 动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的 过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已 经存在，男性约60%、女性约45%首发症状即 为急性心肌梗死，70%首发症状即为脑卒中 。 一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究 和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶 段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动 脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管 疾病一级预防。 ACC/AHA 1997年制定了第一个心血 管病及中风一级预防指南，并于2002 年作了更新 2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一 级预防指南， 2006年WHO公布的心血管疾病预防指 南 2007年欧洲心脏病学会更新的心血管 疾病预防指南都强调了心血管一级预 防。 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专 家共识的形成家共识的形成 我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指 导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移 ，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视， 合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协 会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、 神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同 讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中 国专家共识 加强动脉粥样硬化性疾病一级预防加强动脉粥样硬化性疾病一级预防 将心血管疾病防治战线前移将心血管疾病防治战线前移 据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全 球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归 因于高血压，31%归因于高胆固醇，14% 归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因 于此三个危险因素的综合作用。 2004年全球52个国家参与的Interheart研究 结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死 的发病危险90%可以由目前已知的9种传统 心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、 糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、 饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒 。 综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅 降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战 线迁移，加强了心血管疾病的一级预防 在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时 ，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增加。 2006年心血管疾病年报公布数据显示，目前 我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万 人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死 200万人，下肢动脉硬化症患病率2.1%-22.5%。 估计目前全国心血管病死亡人数达300万人。每 年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元。 动脉粥样硬化性疾病一级预防动脉粥样硬化性疾病一级预防 的主要措施的主要措施 目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别 、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、 高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜 水果、精神紧张、大量饮酒。 除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他 9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也 是可以预防的。 除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉 粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此 抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。 一、血脂异常干预 胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反 之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2% 。 亚太地区队列研究发现：胆固醇每增加 1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。 我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我 国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危 险度为11.4%。有充分的循证医学证据证实 降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重 要作用。 共识 1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人 群至少每年进行一次血脂检测。 2、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。 3、 LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL 达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标 值+0.78mmol/l），当TG5.65mmol/l（500mg/dl）时,首 要目标是降低TG，首选贝特类药物 4、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值（参照2007 中国成人血脂异常防治指南） 低危：无高血压且其他危险因素5%的患者中， HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。 糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血 糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种 危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血 小板），平均随访13.3年，与单纯控制血糖相比， 全因死亡绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风 险下降13% 糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以 预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大 庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发 病危险降低50%和30%-50%。 共识 1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检 查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（ OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病 防治指南） 2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或 阿卡波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖55岁，女65岁）、 吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病 家族史（男6%-10%患 者。 ESC2007年心血管病预防指南建议阿司匹 林用于糖尿病和10年心血管风险10%的高血压 患者。 美国2003JNCVII高血压治疗指南、 2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南、2005年 中国高血压防治指南、2007年中国糖尿 病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南 均建议10年心血管风险10%-20%的高危患 者应用阿司匹林进行一级预防。 关于阿司匹林一级预防的合适剂量，2008年 ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南 和2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司 匹林一级预防指南均建议为75-100mg/日。 共识 阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施 45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高 危因素 10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs药 物 10年心血管病危险10%或合并下述三项及以上危险因素，包括 血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（ 男55岁，女65岁 高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中 度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10%，且血压控制 满意（150/90mmhg） 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括 冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异 常 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重 六、心房颤动 由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收 缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血 栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其 是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致 死。校正其他危险因素后，房颤可使脑 卒中风险增加3-4倍。因此房颤患者的抗 栓治疗是重中之重。 共识： 1、 任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体 循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中 危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF 35% ,糖尿 病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0。 2、 只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0 3.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。 3、 低危（女性, 65年龄50%的比例约占总数的5%-10%，其中颈 动脉狭窄80%的比例约占1%。一系列关于颈动 脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15 年，显示颈动脉狭窄在50%-99%且无症状患者 ，每年卒中风险为1%-3.4% 。 2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉 狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并 给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患 者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患 者如手术风险6000步,速度是每分钟100步。 3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2 4、戒烟 九、肾功能损害和肾脏疾病 慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD 患者易出现CVD的合并症，是CVD的高危因素；而 CVD又是影响CKD患者预后的重要因素。 2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能 受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层 来制定治疗决策。随着肾功能损害程度加重，冠心病 的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧。 大量临床研究证实，对微量白蛋白尿进行积极干预可 以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相 关病死率。 血糖和血压控制是DN防治的基础治疗措施，UKPDS 等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有 效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标 为HbA1c7%（ADA糖尿病防治指南），血压控制的 靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受 体1拮抗剂（ARB），是目前惟一有大量循证医学证实 的DN防治的有效干预措施。 2007ADA糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH高 血压治疗指南相关建议如下：1型DM伴不同程度蛋 白尿者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病 进展；2型DM伴高血压患者伴MAU，ACEI/ARB均可 延缓进展至大量蛋白尿; 2型DM伴高血压、大量蛋白尿 、肾功能不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果 一类药物不能耐受，可选择另一类替代。 共识 1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白 尿，每年复查一次。 2、有微量白蛋白尿患者： 首先进行治疗性生活方式改变 严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c7%，血压 130/80mmHg，血胆固醇4mmol/l。 3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不 全患者首选ACEI或ARB治疗。 中医药在动脉粥样硬化的作用中医药在动脉粥样硬化的作用 1、中医药的历史意义 2、中医药在现代医疗的地位 3、复方丹参滴丸对动脉粥样硬化疾病治疗 的理论基础 冠心病二级预防的两个冠心病二级预防的两个 ABCDEABCDE A ACEI and Aspirin B - blocker and Bloodpressure C Cigarette quitting and Choles-terol- lowering D Diet and Diabetes-control E Exercise and Education 冠心病二级预防的第三个冠心病二级预防的第三个ABCDEABCDE A（ARBS），用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者 B（BMI control），减轻体重，在18.524.9之间 C（Chinese medicine）,在西药治疗基础上加用活 血化瘀类中药. D（Drink and food）,也包括某些维生素、抗氧化剂 E（Emotion）,抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病 发病中具有非常重要的作用。 复方丹参滴丸心脏保护作复方丹参滴丸心脏保护作 用靶点用靶点 心肌保护 血管保护血流变学改善 复方丹参滴丸多靶点药理作用复方丹参滴丸多靶点药理作用 增加冠脉血流量； 增加心肌耐缺氧，保护缺血心肌； 抗血小板聚集，防止血栓形成； 抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生； 改善微循环； 降低全血粘度及血栓指数； 复方丹参滴丸对心脏的保护复方丹参滴丸对心脏的保护 l复方丹参滴丸可以减轻心肌细胞缺氧时钙 离子超载，改善心肌细胞能量代谢。 l复方丹参滴丸可以通过下调FasFasL蛋白 表达，以减少细胞凋亡，从而减轻心肌细 胞的缺氧损伤。 l复方丹参滴丸可以明显降低AMI患者血清 TnT浓度峰值，缩短TnT升高持续时间，从 而保护缺血心肌细胞。 复方丹参滴丸对血管的保护复方丹参滴丸对血管的保护 抗氧化，改善血管内皮功能 改善微循环 抗动脉粥样硬化 抑制冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量 复方丹参滴