嘉兴市中医医院制度汇编.doc

嘉兴市中医医院制度汇编目 录第一篇 医疗管理篇12第一章临床医疗12第一节 医务管理12病历质控管理规定12医疗差错、事故管理制度13医疗质量监控办工作制度13住院医师(士)12小时留院制度14第二节 医疗核心制度14检诊制度14处方制度15医嘱制度17关于电脑医嘱处理的规定18病例讨论制度18会诊制度19入、出院工作制度20转院、转科制度21知情同意告知制度21医患沟通制度24值班交接班制度29三级查房制度30三查七对制度30医疗技术管理制度32医疗技术准入制度35医疗安全不良事件报告制度37临床危急值报告管理制度39手术管理制度40术前手术部位标记、手术安全核查制度42非计划再次手术监控管理制度43加强住院病人管理的若干规定44抗生素使用管理制度44病区用药规定46中医病历书写基本规范46第三节 重点科室、部门管理56手术室管理制度56麻醉科工作制度59重症监护室(icu)管理制度60放射治疗室工作制度61第二章 门诊管理62门诊工作制度62门诊会诊制度63门诊病人会诊单63门诊医疗质量管理制度64门诊医疗文书质量管理制度64门诊医疗文书质量检查制度65首诊负责工作制度65专家、专科门诊工作制度66专家门诊准入、退出制度67专家门诊停复诊制67门诊医师出诊制度67预约诊疗制度68双向转诊制度68医疗证明管理制度69退号和倒号管理70第三章 急诊管理70急诊室工作制度70急诊范围71急诊多发伤的抢救制度72多发伤(复合伤)抢救程序图74急诊查房制度75抢救室工作制度75急诊观察室制度75危重病人入院护送制度76第四章 医技管理76第一节 药剂科管理76药剂科工作制度76药品管理若干规定77药品使用动态监测、超常预警及公示制度（药品使用双曝光制度）79抗菌药物管理实施方案80青霉素、头孢菌素类药物皮试规定81退药制度81新药管理的若干规定82差错事故登记报告制度82药品有效期管理制度83药品不良反应报告和监测管理制度83医院麻醉药品、一类精神药品管理制度84危险品管理制度85贵重药品管理制度85安全医疗制度86药品采购管理制度86第二节 检验科管理86检验科工作制度86输血科工作制度88检验科技术质量管理制度88急诊检验制度与范围89检验仪器管理制度90检验试剂管理制度90检验标本管理制度91检验科信息反馈制度91第三节 放射科管理92x光室工作制度92ct室工作制度92dsa应急预案93dsa室管理制度93放射科导管室消毒隔离制度94放射科综合读片制度94放射科疑难读片讨论制度94第四节 超声科管理95超声科工作制度95第五节 病理科管理95病理科工作制度95病理技术工作制度96冷冻快速切片制度98病理科接收标本制度98三级复片制度99院际病理切片会诊制度99病理会诊制度100病理切片借阅制度100病理档案管理制度100病理科尸检制度101第六节 功能检查科管理102功能检查科工作制度102第七节 营养科管理102营养科工作制度102营养科会诊制度103第五章 感染管理103医院感染管理制度103有关医院感染管理的若干实施细则的规定105医院感染的监测诊断和报告制度106icu的医院感染管理制度107手术室的医院感染管理制度107洗衣房的医院感染管理制度109营养室的医院感染管理109检验科及实验室的医院感染管理109输血科(血库)的医院感染管理110血液净化室的医院感染管理制度111导管室的医院感染管理111内窥镜室的医院感染管理制度112口腔科的医院感染管理制度113消毒供应室的医院感染管理制度113治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度114医院感染流行、暴发的报告与控制制度114一次性使用无菌医疗用品的管理制度116医院医疗废物管理制度117医院废物交接、登记制度117消毒药械的管理制度118消毒隔离制度118职业暴露预防处理程序119多重耐药菌医院感染控制制度121医院感染知识培训制度124手卫生管理制度127手卫生管理制度实施规范128第六章 预防保健管理130预防保健科管理制度130预防保健科工作制度131传染病管理制度132法定传染病管理规定135病区及门、急诊健康教育规范136医院各类报卡工作规定136突发公共卫生事件管理制度137艾滋病疫情监测管理制度138妇幼保健公共卫生监测报告制度139医院健康教育规章制度140死亡病人报告管理制度142放射装置安全防护管理规章制度142第七章 医保、合保管理143基本（城乡合作）医疗保险管理制度143第二篇 护理管理篇150第一章 核心制度150交接班制度150查对制度151护理查房制度153分级护理制度154抢救工作制度157物品、药品、器材、设备管理制度157饮食管理制度159消毒隔离制度160第二章 护理部管理161护理病例讨论制度161护理会诊制度162护理质量考核制度162护理人员考核制度163护理人员准入制度163护理人员评价体系及具体落实方案163护理部会议制度164工休座谈会制度165第三章 护理单元管理165病房管理制度165附：儿科病房护理工作制度166手术室工作制度166附1 手术室安全管理制度167附2 急诊室护理工作制度167附3 急诊观察室工作制度168附4 急诊清创室管理制度169附5 输液室工作制度169icu工作制度169血液净化室工作制度172门诊工作制度173内窥镜室工作制度173换药室工作制度174注射室工作制度175供应室工作制度175门诊服务中心工作制度176第四章 安全管理176护理质量管理委员会工作制度176护理安全细则177薄弱环节、重点环节护理管理制度185护理缺陷管理制度186安全隐患报告、登记、处理、讨论制度187护理事件报告、登记、处理、讨论制度187意外事件呈报制度188患者识别制度189确定患者身份的方法和核对程序190高危跌倒/坠床病人的预防制度191压疮护理质量管理制度192管道安全管理制度193执行口头医嘱的相关规定195危重患者护理管理制度195危重病人抢救制度196危重患者交接制度197转科患者交接制度197手术病人交接制度198仪器设备抢救物品消毒管理规定198护理单元药品管理制度199备用药品检查管理制度200重点药物观察制度200坠床/跌倒应急预案201自杀倾向应急预案202自杀应急预案203病人外出应急预案204护理过失应急预案205第三篇 组织管理篇206第一章 党组织管理206第一节 党务工作206党委工作制度206党委中心组学习制度209加强党内组织生活和会议制度的若干规定（三会一课制度）210院领导和中层干部勤政廉政规定213党的先进性教育制度214发展党员工作条例218推优入党工作实施细则223“创建先进党支部、争当优秀共产党员”量化考核标准225第二节 行风建设229医务人员医德规范229员工行为规范（bi）229嘉兴市中医院奖惩条例230社会监督制度239医疗服务承诺制度239“三重一大”监督管理制度240信访工作制度243投诉处理工作管理办法243投诉处理流程图245投诉登记表246科室服务专题整改单247嘉兴市中医院院务公开实施办法247医德医风考评办法251第三节 工会工作255职工代表大会制度255职工代表大会条例255工会工作制度258工会经费审查工作制度258工会财务制度259工会会议制度260第四节 团组织管理260第二章 行政管理260第一节 院务工作260会议制度260院总值班制度263二线班工作制度264请示报告制度265行政查房制度265夜查房制度266车辆使用与管理办法266职工工牌和医务人员公示信息管理办法268第二节 文秘工作270医院行文处理规定270文件管理、拟办、阅批、催办制度271印章使用管理规定272公文管理制度273第三节 档案管理275档案归档制度275专业技术档案管理制度279设备开箱制度280会计档案管理制度281科室档案管理工作考核制度282文件材料预立卷制度283档案修改补充制度283档案保密制度284档案鉴定销毁制度284档案库房管理制度285档案统计制度285档案利用制度286第四节 人力资源管理287岗位职责制定及评价制度287考勤及假期管理制度287人员配备规定290医师护士依法执业管理制度291医院应急人力资源调度管理方案295员工聘用制度296专业技术人员资质认定管理办法301第五节 医院文化302医院核心价值（mi）302院徽释义303院歌304第三章 科教管理305第一节 管理组织305学术委员会305病案管理委员会306第二节 继教与培训306国家级、省级、市级继续医学教育项目办班流程及操作指南306学术活动管理条例307cpr和acls培训制度308新毕业生岗前（入科）培训309员工在职培训制度310附、浙江省继续医学教育学分授予与管理办法313住院医师规范化培训带教导师职责316住院医师规范化培训条例316各专业、各岗位医务人员“三基”培训制度与流程318第三节 教学与进修321教学办、教研室工作条例321教学查房制度324进修须知325实习、见习管理制度326实习生、进修生管理条例329第四节 科研管理330科学技术档案管理制度330科研工作管理条例332科研项目计划管理制度338药物临床试验运行管理制度340医学科学技术成果管理办法341第五节 学科与人才347优势病种建设管理制度与流程347优势病种考核评分表348重点学科建设暂行管理办法349第六节 病案与统计355病案借阅制度355病案统计室安全管理制度356病案管理制度356病历的复印或复制制度357病案室工作制度358统计室工作制度359第七节 图书馆管理359图书管理制度359第四章 财务管理361财务收支管理制度361财务报销审批制度363医院内部控制制度366预算管理制度369重大经济活动决策制度372货币资金管理制度373财产物资管理制度374医院收款票据管理制度380收费与退费管理制度381医院内部审计工作制度383财务分析制度385账务处理程序制度387原始凭证传递程序制度391会计电算化管理制度392网上银行支付管理制度394支票管理制度395医院成本核算制度396医院价格管理制度400医院会计档案管理制度409会计工作移交制度411第五章 后勤保障412第一节 总务管理412集体宿舍管理规定412房屋修缮管理制度413医院公有住房出售后维修管理办法415锅炉房安全保卫制度416司炉工交接班制度417锅炉房巡回检查制度418锅炉设备维修保养制度418洗衣房管理制度419水电管理制度419维修组工作制度423中心供氧管理制度423医疗废物管理制度424污水处理制度424中央空调管理制度425中央空调巡回检查制度426中央空调维护保养制度427爱国卫生管理制度428清洁卫生工作制度429第二节 基建管理430基本建设管理制度430第三节 设备管理436医疗器械临床使用安全管理制度436嘉兴市中医医院招标采购办法437物资材料申购、审批、采购管理规定441中医设备配置保障制度443设备科工作制度444计划购置审批制度444采购招标管理制度445第四节 安装验收制度446设备使用保管及评价制度447维修与预防性维护管理制度448计量器具管理制度448报损报废制度449大型医疗设备管理制度450一次性卫生材料管理制度450植入性材料管理制度451不良事件监测与报告制度451第五节 信息管理453计算机设备管理制度453计算机中心数据库系统安全维护制度455机房管理制度456计算机维修管理制度456计算机中心文档管理制度457信息系统变更、发布管理制度459信息系统修改需求流程图460信息保密制度461计算机中心操作系统安全维护制度462第三方访问安全管理制度463信息安全制度464第六节 保卫管理465医院保卫工作制度465消防安全管理制度465治安保卫工作条例实施办法466第七节 膳食科管理469食品卫生管理制度469第四篇 岗位职责篇472第一章 党务工作职责472第二章 各类组织职责472第三章 职能科职责472第四章 行政人员职责472第五章 各级医生职责472第六章 护理人员职责472第七章 麻醉科人员职责472第八章 药剂科人员职责472第九章 检验科人员职责472第十章 放射科人员职责472第十一章 超声科人员职责472第十二章 心电科人员职责472第十三章 特检科人员职责472第十四章 病理科人员职责472第十五章 营养科人员职责473第十六章 口腔技工职责473第十七章 财务科人员职责473第十八章 后勤保障人员职责473第一篇 医疗管理篇第一章 临床医疗第一节 医务管理病历质控管理规定根据浙江省病历质控中心最新颁发的“浙江省住院病历质量评分表”要求重新修订病历质控评分标准。我院病历质控实行病区、大科、院三级质控。1住院病历质控重点在病区，由病区各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。2大科对病历实行抽查、打分报质控办。3院质控办每月抽查每个病区执业医师住院病历1-2份，根据病历质量检查评分表(试行)要求进行打分，(如省卫生或市质控中心有新标准出台即按新的标准执行)。打分结果在每月一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及病区质控分数。质控分数纳入科室目标责任制考核。4为保证抽查病历的随机性，要求每个病区的临床住院医师每月书写病历不得少于8份(1cu除外)，首次病程录必须有执业医师资格的医师书写。53年内住院医生必须在3年内书写病历不得少于80份，要求自行记录自己书写病历住院号，以便晋升晋级时需要。6急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份，要求每人每月书写留观病历不得少于3份。7门诊病历采用抽查病区住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。8书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历(包括门、急诊)予以扣奖。9病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。一年中如出现二次病历90分，在年终考核时不得进入优秀。如病历分数98分则予以奖励，具体分值根据省卫生厅有关条例定。10各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控，切实提高病历环节质量和终末质量。 医疗差错、事故管理制度1各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错及事故进行登记。2医疗差错及事故要分别及时上报医务科、门诊部及护理部。一般差错一周内上报，严重差错三周内上报，医疗事故当月上报。3凡经医疗质量安全委员会鉴定的医疗事故，均由医务科统一报卫生局医政处。4医疗差错、事故的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造隐瞒及销毁。5一般差错，科内应及时组织讨论，分析原因，以便提高认识，改进工作。严重差错及事故分别由医教科、门诊部及护理部组织了解与调查，再经医疗质量委员会讨论鉴定，提出处理意见并记入当事人技术档案。6发生医疗差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致解释。对原则问题不要轻易下结论，须经院，科讨论后正式向家属解释。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，医教科、门诊部、护理部可分别派人协助解决。7对死因不明的患者，医生有责任动员家属为死者做尸体解剖检查。如家属坚决不同意做尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。8每月各科组织一次医疗差错事故登记、上报情况检查。如有隐瞒不报，对当事人进行必要处理。医疗质量监控办工作制度1办公室在院长和医务科、护理部直接领导下开展工作，主要对医疗文书书写质量实行监控。2办公室配备一定职称的医护人员，以便担负监控工作。3每月在归档病历中抽取一定数量的病历按卫生部及浙江省颁评分标准进行评分监控；每日不定期对现诊病历、急诊病历及中西处方、各种检验单申请单进行评分监控，并作出每月质控小结，报院部各相关领导，同时将信息反馈各科室。4每年总结统计全年资料，及时上报院部。5对优秀病历或缺项、不合格病历及时上报领导部门按制度进行奖惩，办公室人员工作必须认真负责，秉公行事，不得徇私舞弊。6工作人员必须不断努力学习医学各项最新理论、最新知识和最新技术，以适应医学发展，确实做好质控工作。7按时按质完成上级布置的其他指令性工作。住院医师(士)12小时留院制度根据卫生部、卫生厅有关文件，结合我院的实际情况，对住院医师(士)12小时留院制度做如下规定：1博士一年以内、硕士二年以内、大学本科三年以内、大学专科四年以内(中专五年以内)的临床住院医师(士)实行12小时留院制。2由各科主任、病区主任负责检查、监督12小时留院制的执行情况，医务科负责进行抽查。3凡检查到不执行12小时留院制，一次扣奖金50元，一年内累计三次或三次以上，年终考核不得进入优、良。412小时留院制指在上述范围内的住院医师(士)每天晚上6:308:30必须留在医院内(一般要求留在所在的科室内)，对分管的病人进行夜查房、协助值班医师处理病人、整理病历、学习专业知识或学习外语。第二节 医疗核心制度检诊制度1新入院病员，医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后，及时给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。2经治医师要详细采集病史，认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱。3重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和x线造影等特殊检查，应该严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并与家属(患者本人)谈话并签字，在做好充分准备后，按技术操作常规进行。4男医师检查女性会阴部时，要有第三者在场。处方制度(一)处方权限规定1在职各级执业医师均有处方权；进修医师经科主任同意并报医务科批准后方有处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科作鉴。(以上医师均为取得执业医师资格者)。2无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。3麻醉药品处方应由经考核取得麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其直系亲属开方、取药。5药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝发药。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写规定1处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，以蓝黑墨水、碳素墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字,并注明日期。处方一律按实足“岁”或“月”填写。2药品名称、剂量，单位以(中华人民共和国药典)为准药典未收载者，可参考其他有关资料，使用规范的中文名称（即通用名）书写，没有中文名称的使用规范的英文名称书写，同一通用名有多种规格或品种的，在通用名后加括号注明。剂量一律用阿拉伯字书写。如因医疗需要，剂量超过药品说明书规定时，医师须在剂量旁重加签名。药品用法中不得使用“遵医嘱”、“自用”、“见药品说明”等字句。3药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。4开具西药、中成药处方，每一种药品均要另起一行，每张处方不得超过5种药品。麻醉药、精神药品需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。5每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。6急诊处方药房应立即给予配发。7处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效，但最长不得超过3天。8中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂，煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如包煎、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称前写明。(三)处方限量规定1普通药以3日量为限，最多不超过7日量，对某些疾病或特殊情况，可酌情延长限量，最多不超过一个月量。超剂量使用时，要注明原因并再次签名。2医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂或第一类精神药品注射剂，每张处方仅限一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天(更换不同品种应视为连续使用)。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师要在次处方上注明理由。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。对需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师必须亲自诊查患者，建立相应的病历，并签署知情同意书。病历中留存以下材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。如住院危重病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方逐日开具，每张处方限1日常用量。盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方限为一次常用量，且仅限于医院内使用。（四）药剂师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用量用法；查用药合理性，对临床诊断。（五）对各种不合格处方的处罚规定1.对不合理处方进行登记，每月向有关科室通报一次。2.对出现超常处方3次以上，且无正当理由的医师，由医务科备案，对当事人员提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的交院药事委员会讨论，取消其处方权。3.对不按规定开具处方，或不按规定使用药品造成严重后果的，按医院有关规定处理，同时交院药事委员会讨论，取消其处方权。医嘱制度1凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚（医嘱名称，药物的品名、剂量、浓度、用法、频率、规格等），各种检查申请单、通知单、会诊单等应与医嘱一并开具保证正确性，并交给办公班护士，特殊医嘱应口头提醒办公班护士。一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。3医师下达医嘱后，要复查一遍。护士按医嘱执行流程对医嘱进行核对、确认执行，根据医嘱类别拉出各种执行单并通知各班执行落实。分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4护士每班要查对医嘱，每日总查对一次，并做好登记。夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。5医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。6手术病员后要停止术前医嘱，重新下达术后医嘱。7凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。8二项医嘱之间不得有空格。 关于电脑医嘱处理的规定1病区医生和护士必须保管好自己的密码，并定期更换密码，一旦计算机输入本人姓名，所涉及医嘱一律由本人负责。2病人出院打印全部医嘱单入病历档案，由医疗小组成员或科主任审核后在医嘱单最后一页医嘱单底栏手工签名，以示负责。3护士必须严格执行医嘱查对制度及医嘱执行流程，核对电子医嘱后确认执行并签名。医嘱执行后在各项执行单上签名，临时医嘱执行后在电脑医嘱中修改具体执行时间并签名。并在每天医嘱执行单上签名(包括长期医嘱和临床时医嘱)。病例讨论制度为贯彻、落实各级卫生行政部门制定的有关病例讨论和医疗工作的规章制度，不断提高各级医师的诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全，开展各类病例讨论，要求各病区主任及时组织并按要求作好记录，以备查考。除规定的病例讨论时间外，如有危重疑难病人，应及时组织讨论。各级医师都有提出组织病例讨论申请的权利，但应遵守病例讨论的有关规定：1)、要求组织病区讨论，须经病区主任同意；2)、要求组织大科讨论，须经病区主任同意并向大科提出申请；3)、要求组织全院讨论，须经大科主任同意并向医务科提出申请。4)、要求组织全市性讨论，须由病区主任提出，大科组织讨论后向医务科提出申请。各级病例讨论组织者，接到申请后，应及时组织讨论。院领导及医务科将定期组织检查，检查结果作为各病区医疗质量考核重要内容之一，并与奖金挂钩。讨论记录必须详细，参加人员须本人签字。病区讨论由病区记录；大科讨论由大科及所在病区分别记录；全院性讨论和全市性讨论由医务科及所在病区分别记录；每次讨论记录必须根据发言人数分别记录，应在3人以上。1门诊疑难病例讨论会诊制度：三次门诊未确诊的病人，由门诊部主任负责组织相关医生进行讨论。2入院(病例)讨论制度：对入院三天后临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3住院疑难病人讨论制度：对入院讨论后未能明确诊断或在诊疗过程中出现的疑难问题，应进行疑难病例讨论，必要时可进行会诊讨论。由经管医师做好讨论记录，讨论内容记入病历。各病区每月至少有一次以上疑难病例讨论。4术前讨论制度：对三、四类择期手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、需修改重要操作常规的手术及有严重基础疾病的手术，需进行术前讨论，由病区主任主持，科室全体医生及护士长参加，必要时请麻醉及相关其他专科医生和护士参加，拟定手术方案，术中应急处理，术后观察事项，护理要点等，并作好有关记录。必要时，由病区提出，大科主任组织全科人员进行讨论。外科可由术前讨论代替疑难病例讨论，但同时对疑难危重病人仍应及时组织讨论。5死亡病例讨论制度：凡死亡病列，应在一周内完成讨论，尸检病例等病理报告后进行，但不迟于2周，死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加。重点讨论死亡原因及经验教训，建立死亡病例讨论记录本，主要情况摘要记入病历。6诊断不明自动出院病例讨论制度：对诊断不明自动出院病例应及时讨论，总结经验，分析原因。会诊制度一、院内会诊：1院内一般会诊：由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，送会诊申请单至被邀请科室，由应邀科主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师要求在会诊申请发出48小时内完成会诊(包括节假日)。2院内急会诊：由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，在会诊申请单上加注“急”字后送到被邀请科室，并电话联系，由应邀科室主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师必须在会诊申请发出10分钟之内到达。申请科室指定医师进行急会诊，事先必须电话联系，确定该医师在岗，且能及时前来会诊，以免延误病人的抢救或诊治工作。节假日及夜间由大科总值班负责，必要时由总值班邀请专科医生一起会诊。二、院外会诊：1市外会诊：由主治及以上医师提出，病区内讨论同意上报大科主任、医务科、分管院长批准，由医务科负责实施。2市内会诊：由主治及以上医师提出，病区主任同意，报医务科批准，由医务科负责实施。特殊情况先由总值班医生决定，事后补办手续。凡需会诊或病员及其家属要求的会诊，应先向主任及各级领导提出，在未得到同意之前，不准先向病人及其家属提出或作出承诺，以免引起医疗纠纷。三、外出会诊：1外院邀请我院医生会诊，一律由医务科负责安排、派遣。2外院直接邀请我院医生进行会诊，接到会诊邀请的医生必须向医务科汇报，经同意后方可前往会诊，夜间或节假日必须向院行政总值班汇报，同意后方可前往会诊。3会诊医生必须以病人为中心，安全医疗为核心，认真完成会诊任务，原则上不在当地医院进行手术及各种风险较大的侵入性诊治操作(手术台上的急诊会诊除外)。4麻醉科、手术室及医技科室的医务人员原则上不得外出进行会诊，特殊情况须经院领导批准，报医务科备案。入、出院工作制度1病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。2病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。3病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。4病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。5病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续和签字。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。转院、转科制度1医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，住院患者由科内讨论或由科主任（门诊由主诊医师）提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病历摘要等必要资料应随病员一并转去。2参加城镇职工基本医疗保险的病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时，应由所在科主任提出，经医务科审核，报请城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。3急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。4病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院危重病人转院时联系急救中心护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。5病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知转入科室，联系落实床位，按联系的时间转科。转出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由医护人员护送到转入科，向值班人员交代病情及交接病历资料，并做好登记。转入科写转入记录。6. 急诊病人因本院无法解决床位的，原则上在急诊室继续治疗，病人及家属坚决要自动转院治疗的，必须告知其后果，病人、家属仍坚持己见的，病人、家属签字后作为自动离院处理。知情同意告知制度一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；以口述的形式介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署意见，医患双方签字。四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。 五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或家属谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须知情谈话；入院不拟手术的，须有72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师和患方签字。六、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时，主管医师应及时与病人或家属谈话，交待病情及治疗措施，签署确认意见并签字。七、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情， 内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。八、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，主管医师应向患者说明，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会，取得同意并签字。参加医疗保险的患者凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明，取得同意并签字。九、凡麻醉、手术中需留置的体内材料术前由主刀医师及主管医师向患者或授权人交待本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，由操作医师签名和患方签署意见并签字病情后，患方签署同意意见，医患双方签字。十、计划生育手术、各种侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等），均需由责任医生以书面形式向病人及家属说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，须由操作医师签名和患方签署意见并签字十一、术前、术中、术后谈话：各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整形科等各科室各种住院患者手术、医学美容、人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。(1)术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生和主管医师完成与家属术前谈话，重点内容为：术前各种检查结果；术前诊断、术前准备情况；手术指征；目前可以采取的治疗方案及各自的优劣；预定实施的手术方案、时间、医生名单；手术风险、术中术后可能发生的并发症及防范措施。谈话后让家属确认以上所讲内容是否已完全明白，是否还有异议，是否同意手术。以上三项让患方确认签署意见并签字，最后主刀医生和主管医师签字。对某些特大手术或特殊病人，应采用多名相关医生与尽可能所有的直系家属起谈话，邀请医务科人员或院领导参加，并可结合现场录音及请公证方式。(2)术中：术中发现与术前诊断不符或发现新的病灶、由于病情变化、病变位置与术前不一致、麻醉因素等或需改变原定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充家属谈话和签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可结合现场录音先口头告之家属并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告大科主任或医务科和分管院长，作术中急会诊等处理。(3)术后：术后24小时内由主刀或助完成术后家属谈话及签字，重点内容为：手术经过、病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。十二、危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头或书面告知。十三、输血及血制品前，主管医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，签署输血知情同意书。十四、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，患方签署确认意见，医患双方签字后记录于病程中。十五、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动时应有 主管医师进行书面形式的告知。 十六、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。十七、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。十八、诊断不明等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。十九、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。 二十、患者转科、转诊前，应由主管医生告知注意事项及风险，并由患方签署意见。 签署知情同意书的注意事项1除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。2一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。3必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。4如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。5如果涉及到保护行医疗指定，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。6患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。7患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。8医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况时，不能取得患者或者其近亲属意见的，应立即向医务科（夜间及节假日向总值班）汇报，由相应负责人签署书面意见，并积极抢救，同时尽快通知亲属。如发生突发公共卫生事件时，还需向院领导及上级卫生主管部门汇报。9. 特殊情况下可结合现场录音、录像的方式进行告知。医患沟通制度一、执行对象：凡是本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。二、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：1导医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。2. 门（急）诊首诊医师：1）门诊首诊医师依照首诊医师负责制度规定接诊。在接诊时对育龄妇女要了解孕史。应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、告知你对该患者疾病的初步印象，如需做一些检查，应告知各项检查的目的、大概费用。2） 告知初步诊断印象：根据询问病史、体格检查及检验结果，得出初步诊断、初步拟定治疗方案及预后分析。3）告知处理意见收入住院：若诊断明确者，大概住院时间和费用，若诊断不明确者，先入院详细检查，明确诊断，然后制订具体治疗方案。患者拒绝住院时应予记录并尽可能签字。 收急诊科观察或输液室输液：应予记录输液过程中有病情变化及时报告急诊科值班护士或医生，复诊切口，必要时收入住院。 门诊复诊：复诊时间，敷药等治疗过程中，若出现药物不良反应或病情变化，及时来院复诊。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。上述所有处理措施均应征求患者意见，尊重患者的选择，根据患者的选择，调整处理方案，并应告知一切可能