隆突性皮肤肉瘤49例临床分析_硕士专业学位论文.doc

分类号： r62 单位代码： 10335 密 级： 学 号： 21018023 硕士专业学位论文 （临床医学专业学位） 中文论文题目：中文论文题目：隆突性皮肤纤维肉瘤隆突性皮肤纤维肉瘤 4949 例临床分析例临床分析 英文论文题目：英文论文题目：clinical analysis of 49 cases of dermatofibrosarcoma protuberans 申请人姓名： 冯啸 指导教师： 李华 专业学位类别： 临床医学 专业学位领域： 外科学（整形外科） 所在学院： 医学部 论文提交日期论文提交日期 20132013 年年 5 5 月月 隆突性皮肤纤维肉瘤隆突性皮肤纤维肉瘤 49 例临床分析例临床分析 论文作者签名论文作者签名: 指导教师签名指导教师签名: 论文评阅人 1：赵启明 主任医师 杭州市 117 医院 评阅人 2：虞渝生 主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 评阅人 3：王先法 主任医师 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 评阅人 4： 评阅人 5： 答辩委员会主席： 朱六龙 主任医师 杭州市市一医院 委员 1：徐三中 副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 委员 2：宋震坤 副主任医师 杭州市新华医院 委员 3：阮黎明 副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 委员 4：沈月洪 副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 委员 5： 答辩日期： 2013 年 5 月 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得 浙江大学浙江大学 或其他教育机构的学位或证 书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中 作了明确的说明并表示谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解 浙江大学浙江大学 有权保留并向国家有关部门或机构送 交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权 浙江大学浙江大学 可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 （保密的学位论文在解密后适用本授权书） 学位论文作者签名：导师签名： 签字日期： 年 月 日签字日期： 年 月 日 浙江大学硕士学位论文 致谢 致致 谢谢 本论文是在李华导师悉心指导下完成的。李华老师渊博的专业知识，精湛的 临床技术，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，平易 近人的人格魅力对我影响深远。李老师的教诲不仅使我树立了远大的学术目标， 掌握了基本的临床技能，还使我明白了许多待人接物及为人处世的道理。本论文 从选题到完成，每一步都是在导师的悉心指导下完成的，倾注了导师大量的心血。 在此，谨向导师表示崇高的敬意和衷心的感谢！ 本论文的完成更离不开各位老师，同学和朋友的关系和帮助。我衷心地感谢 邵雁老师给予我的关系和帮助。她高超的医术，忘我的敬业精神，激励我不断向 上攀登。 感谢胡莹老师，她耐心地指导与讲解给了我莫大的帮助。 感谢顾子春师兄，陈力师兄，马菁晶师姐，何星医师，徐法伟医师在繁忙的 临床工作之余给我的耐心帮助和大力支持。 还有感谢我的父母，给予我生命，给予我无私的爱与奉献，养育之恩，没齿 难忘。 向所有关心和帮助我的老师、同学、室友和朋友致以最诚挚的谢意！ 浙江大学硕士学位论文 中文摘要 隆突性皮肤纤维肉瘤隆突性皮肤纤维肉瘤 49 例临床分析例临床分析 浙江大学医学院浙江大学医学院 外科学（整形外科）外科学（整形外科） 硕士研究生硕士研究生 冯冯 啸啸 导导 师师 李李 华华 主任医师主任医师 中文摘要中文摘要 背景和目的：背景和目的： 隆突性皮肤纤维肉瘤是一种不常见的低度恶性软组织肿瘤，但是有较高的术 后复发率。本次研究的目的是分析病人的临床病理学因素与术后复发率的关系。 方法：方法： 对浙江大学医学院附属邵逸夫医院 1998 年至 2012 年收治的 49 例 dfsp 患者 进行回顾性研究。应用 spss10.0 对各种影响 dfsp 复发率的临床病理学因素进行 单因素和多因素分析。评估因素包括：肿块位置，肿块大小，旁开距离，切除深 度，既往复发史。应用卡方检验进行单因素分析，应用 logistic 回顾分析进行多 因素分析。 结果：结果： 49 例病人中，共 9 例复发，复发率 18.4%。所有病人随访时间都在 6 个月以 上，平均随访时间 64 个月（6 个月-11 年） 。平均复发时间为 16 个月（3 个月-3 年） 。全部病人无 1 例发生远处转移。全部病人未发现死亡病例。单因素分析显 示，肿瘤切缘距肿瘤 5cm 复发率为 0%；肿瘤切缘距肿瘤 2-4cm 复发率为 14.3%；肿瘤切缘距肿瘤2cm 复发率为 34.8%，p 50%，使得皮下组织靠近表皮组织。表皮组织通常正常，或轻度萎缩。萎缩型 dfsp 通常发生在 30 岁以上的人群，男女发病率相同，最常发生在颈部。萎缩型 dfsp 在小组织的样本中很难诊断，因为相比典型的 dfsp，它只有很少的细胞组 织。 3.5 纤维肉瘤型（纤维肉瘤型（fs-dfsp） 纤维肉瘤型 dfsp 是另一种 dfsp 的变种，这种肿瘤表现出区域性的低分化 的 dfsp，伴随分散分布的显著的细胞异型性和有丝分裂增加。肉瘤变的梭形瘤 细胞呈束状或鱼骨样排列、细胞密度增大，核异型性增加，核深染，核分裂象较 多。估计有 7%-16%的肿瘤有部分的纤维肉瘤变15。在纤维肉瘤变的 dfsp 中， 大部分区域为 cd34 阳性，但纤维肉瘤变散发灶通常 cd34 呈弱阳性或阴性。发 浙江大学硕士学位论文 综述 27 生纤维肉瘤变的 dfsp 有更强的侵袭性，更高的复发率，更高的转移风险。 4、分子生物学特点、分子生物学特点 dfsp 的分子生物学领域的研究已经有了长足的进步。在 90%的 dfsp 中都 发现了第 17 号和第 22 号染色体的重组。形成 t（17；22）的转位，通常形成一 个额外的环16-18。这种变形导致 17 号染色体的胶原 1 型蛋白 a1 链 （col1a1）基因与 22 号染色体的血小板源性生长因子 b 链（pdgfb）基因融 合。col1a1 基因编码大部分 1 型胶原的成分，是人体内含量最大的胶原。 pdgfb 是一种酪氨酸激酶，作用是作为结缔组织的生长因子，通常受负反馈控 制。dfsp 引起的转位导致 pdgfb 失去负反馈控制，使其具有 col1a1 的活性， 这种活性在基线上强烈表达。col1a1-pdgfb 融合基因产生的蛋白具有完全的 pdgfb 的功能，被认为是引起 dfsp 的原因。在大多数没有发现 t（17；22）的 dfsp 的病例中，仍然发现 22 号染色体的转位，包括了 pdfgb 基因19。 5、诊断和检查、诊断和检查 当一个病人有一个质硬的，生长缓慢，侵犯皮肤的结节的病史，就应当考虑 dfsp 的可能。通常需要进行病理活检，组织学分析结合免疫组化才能确诊。不 要进行细针穿刺活检，会导致假阴性的结果。被诊断为 dfsp 的病人，需要进行 详细的病史采集，系统回顾，体格检查。判断肿瘤大小和侵犯深度是最重要的。 必须在肿瘤周围及区域淋巴结进行详细的触诊。 并不是所有的 dfsp 都需要影像学检查，但是影像学检查可以帮助判断病变 范围，在判断肿瘤侵犯深度上，选择核磁共振成像（mri）较好，比超声检查更 有效。肺是最常见的远处转移部位。总体上来说，总转移率接近 1%20。一些文 献推荐用胸部 ct 来判断有无肺部转移。在治疗前进行胸片检查是保险的做法。 目前的 dfsp 检查中，没有前哨淋巴结的相关研究。 dfsp 不适合大多数的肿瘤分级系统，如果需要分级的话，通常根据美国肌 浙江大学硕士学位论文 综述 28 肉骨肿瘤学会分级系统（msts） 。msts 分期主要根据肿瘤组织学分期，局部侵 犯程度和有无转移。dfsp 的组织学分级较低，如果呈局限性生长，dfsp 就是 a 期，如果不局限在一解剖学单位中，dfsp 就是b 期21。dfsp 在 2010 年 被加入到美国肿瘤联合委员会（ajcc）的软组织肿瘤分期系统22。这个分期系 统主要根据肿瘤的大小，深度，淋巴结情况，远处转移情况和组织学分级。根据 ajcc 分期系统，大部分 dfsp 是a 或b 期。 6、鉴别诊断、鉴别诊断 dfsp 的鉴别诊断包括很多疾病。包括神经纤维瘤，平滑肌瘤，表皮肿瘤，恶 性黑色素细胞瘤，基底细胞癌，瘢痕疙瘩，硬纤维瘤，卡波希肉瘤，纤维肉瘤， 皮肤纤维瘤，结节性筋膜炎和结节病。 6.1 皮肤纤维瘤（皮肤纤维瘤（dematofibroma，df） 在常规 h43:128. 2 chuang t, su w, muller s. incidence of cutaneou s t cell lymphoma and other rare skin cancers in a defined population. j am acad dermatol 1990;23:54 6. 3 bendix-hansen k, myhre-jensen d, haae s.dermatofibrosa rcoma protube rans: a clinico-patho logical study of nineteen cases and review of world liter ature. scand j 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