臭氧治疗糖尿病足60例临床资料.doc

臭氧治疗糖尿病足60例临床资料万丽梅 刘革利 杨兴月 于晓东 邵文 徐冰 曹阳 (辽宁鞍山市万良糖尿病医院 114000)1 临床资料1.1病例来源：鞍山市万良糖尿病医院糖尿病足病房，从2009年3月-2009年5月收治糖尿病足患者共60例。1.2一般资料：将60例符合入选标准的糖尿病足患者纳入临床观察计划，按随机数字表法分为：臭氧套袋治疗组，外科常规换药组，每组30例。在实验结束时，除去剔除病例和脱落病例，则二组病例例入最终统计分析的病例，分别为28例、27例。各组病例在性别、年龄、临床分级、病程及坏疽时间等方面具有均衡性和可比性（详见表1-表6）2 诊疗标准2.1糖尿病足诊断标准：按1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学会会议制定“糖尿病足检查方法及诊断标准（草案）”之糖尿病足诊断标准。2.2糖尿病足分级标准：按1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学会会议制定“糖尿病足检查方法及诊断标准（草案）”之糖尿病足分级标准。2.3糖尿病足创面分型标准：参照中华人民共和国中药行业标准及中药新药临床研究指导原则：之脱疽、臁疮分型标准，并根据疮面局部表现自拟。将符合湿毒蕴阻型疮面纳入实验。参照中华人民共和国中药行业标准及中药新药临床研究指导原则之脱疽、臁疮分型标准，并根据疮面局部表现自拟。符合湿毒蕴阻型疮面纳入观察。2.3.1主要依据(以局部表现结合舌脉为主):(1)疮面腐肉不脱,(2)无或少量新鲜肉牙,(3)脓液稀而秽臭,(4)疮周皮肤红或暗红,或有水肿,或质硬压之有疼痛,(5)舌红或暗红,质胖或有齿痕,苔黄或白或厚或腻可有剥苔;脉弦数,或细或滑。2.3.2其它依据(1)疮面或患肢疼痛,(2)患肢可有肿胀,(3)患者可以全身发热,(4)疮周皮温可有升高,(5)疮面不断坏死扩大,(6)口渴,(7)尿黄,便干。2.3.3判断标准:主要依据前4项中3项成立加舌脉,其他依据2项成立.3 病例选择3.1病例纳入标准:(1)符合糖尿病病足诊断标准,临床分级在级。(2)年龄在25-80岁之间。(3)患者无严重的心、肝、肾功能不全和其他全身感染情况。(4)患者无遗传性、传染性疾病，无恶性肿瘤，无严重营养不良。(5)疮面无死腔及引流不畅情况。(6)局部疮面情况符合湿毒蕴阻型标准。(7)疮面面积20mm2(8)跨皮氧分压20mmhg。(9）已经了解治疗方式，并签署糖尿病足局部治疗知情同意书。3.2病例排除标准(1）不符合入选标准患者。(2）妊娠或哺乳期妇女。(3）同时或随机入组前4周内参加其他试验患者。3.3 病例剔除标准(1）未按规定用药，无法判定疗效。(2）放弃治疗，自动退出。(3）治疗期间因反应严重，被迫中断治疗。3.4病例脱落标准经筛选符合入组标准而纳入研究的受试者，无论何时何因退出，只要未完成方案规定治疗周期，均判定为脱落病例。4 研究方法全身治疗入选患者应在控制血糖，改善循环及并发症的处理方法一致，药物相同，检测观察指标作为疗前值，然后：4.1治疗分组4.1.1臭氧套袋治疗组：每一套袋重者每日套袋两次，套袋前喷洒生理盐水，保持患肢湿润。4.1.2外科常规换药组：不论疮面大小，均行常规换药：先以酒精棉球消毒疮周，生理盐水棉球轻拭清洁疮面后。以上各组治疗均以4周为一疗程，完成一疗程评价疗效。4.2药物制备4.2.1外敷药：消肿止痛膏和祛腐生肌膏，均由万良糖尿病医院制剂室生产（批号分别为：辽药自制z0903002、z0903001）4.3观察指标和标准4.3.1疮面愈合情况观察观察指标：治疗前后进行：疮面坏死组织与脓苔面积测定；疮面红色颗粒状肉芽面积的测定；疮周炎性浸润带面积的测定；疮面渗出情况测定；疮面面积测定。方法：分别于臭氧治疗前和换药前应用干净透明塑料膜贴附于疮面，描绘所要观察组织面积，再用坐标纸计算面积并记录。疮面渗出情况按透779p医用纱布层数计算（一块纱布按三层计算）。4.3.2患足疼痛情况的观察按患者是否需要服用镇静药物才能入睡为观察指标。计分方法：以上情况按轻、中、重度分别计1、2、3分，疮面愈合计0分，疼痛消失计0分。根据患者疮面情况计算每次测量的总分。患者疼痛情况积分另计。参照中药新药临床研究指导原则有关规定的等级和标准分为：临床痊愈：疮面完全愈合，疗效指数为100%；显效：疗效指数在60%100%之间（含60%）；有效：疗效指数在30%60%之间（含30%）；无效：疗效指数小于30%。注：疗效指数=（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100%两组疗效对比用卡方检验。4.3.3实验室检查治疗前后分别测定c-反应蛋白（crp）、血浆内皮素（et-1）以及血浆纤维蛋白(fib)水平并记录数值。安全性指标：肝、肾功能，血糖，血、尿常规。治疗前后各测量一次并记录数值。前后对比评价治疗安全性。4.3.4局部微循环及经皮氧分压的测定。治疗前后各测一次并记录数值：应用激光多普勒血流检测仪检测疮周血流率潜力。方法：将探头置于距疮面最近的完整皮肤尽量避开角化层，测量血流率后将探头加热到40摄氏度后再测血流率并计算前后比，并记录。治疗前后各测一次。应用经皮氧分压检测仪检测疮周经皮氧分压。方法：将探头调试后置于疮周皮肤，避免检测时探头接触空气，检测时间不低于5分钟，记录数值，治疗前后各测一次。局部微循环及经皮氧分压的测定应用瑞典百灵威i-plus periflux system5000激光多普勒微循环检测仪检测。4.4统计学分析：采用spss10.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。5 结果各组入选病例均为30例，臭氧套袋治疗组脱落和剔除病例分别为2例、0例，外科常规换药组3例、0例。二组最后纳入统计分析的病例分别为臭氧套袋治疗组28例、外科常规换药组27例。5.1临床疗效方面：臭氧套袋治疗组总有效率66.42%，显愈率55.71%；外科常规换药组总有效率40.37%，显愈率10.74%。臭氧套袋治疗组总有效率及显愈率均优于外科常规换药组（p0.01）（见表8）注：二组疼痛数有可比性，p0.05，臭氧套袋治疗组与外科常规换药组比较，p0.015.2疮面愈合情况5.3化验检查情况6 臭氧治疗糖尿病足临床疗效特点分析臭氧（o3）能杀灭细菌、真菌和病毒。糖尿病大多数在缺血，神经病变的病理基础上出现烫伤、磨伤、足底扎伤无感觉，脚气感染等为诱因，出现糖尿病足。臭氧杀灭细菌、真菌类微生物是通过直接破坏细菌的细胞膜，在破坏膜内组织来完成的，臭氧并能刺激机体白细胞增殖，增强粒细胞的吞噬功能，刺激单核细胞的形成，这些都有助于对细菌、真菌和病毒的杀灭。臭氧还能激活t细胞，促进干扰素的生成，这有利于加快受感染的糖尿病足的伤口愈合。6.1糖尿病足患者不仅糖尿病代谢异常，而且白细胞功能和细胞免疫受损。研究发现糖尿病患者中85%的低位截肢是由于严重的足部感染导致的，同非糖尿病患者相比，同样的足部感染，糖尿病患者的治疗时间将大大延长，故尽快排出感染对疮面的影响是促进疮面愈合的重要因素。感染性的疮面表现是多方面的，如脓性渗出较多，脓液稀而有臭味；坏死组织不断出现脓苔较多不宜擦去，疮周炎性浸润；疮面肉芽不生长等，从中医辨证角度来看，多属于湿毒、热毒、血瘀等症。我们在全面治疗的基础上，应用大自血加臭氧回输，并加用臭氧套袋治疗，体现了正体与局部兼顾的特点，大自血全身调整降脂、降糖，提高机体免疫功能，改善微循环，局部创面套袋加臭氧，更有效达到我们的创面，炎症消退作用。且加臭氧套装的治疗，在观察与常规换药组相比表现出明显效果，crp（反应蛋白）对炎症及其治疗反应敏感，作为一种急性炎性因子、在创伤时crp的升高可促进血小板聚集，促进凝血机制，促进白细胞的强化，有利于创面的正面和抗感染，但在像糖尿病这样的慢性疮面，较高水平的crp则成为促进疮面缺血的因素之一，不利于疮面愈合，故c反应蛋白的下降，不仅提示了炎症得到有效的控制，也在很大程度上去除了造成疮面缺血的一个因素，本组研究可看出，患者crp水平在治疗后均有较高水平降至正常或基本正常。而套袋组下降程度最大、最快，在治疗二周就已接近正常或基本正常，较常规换药明显改善（p0.05）其机理考虑为臭氧治疗有较好的促进疮面炎症消退作用，从而降低了c反应蛋白。6.2祛腐疗效显著由于缺血，神经病变，感染多方面作用，糖尿病患者疮面往往愈合困难，其中主要的表现之一就是坏死组织的不易消除和不断生成，而坏死组织不能有效的清除又会成为局部的病灶，影响疮面愈合，甚至不断进展，迁延日久，不断变化致患者全身消耗，心、肝、肾负担过重而被迫截肢，这已成为临床上一大难题，临床换药多采用蚕食样清创，以减少疮面的刺激，造成微小动脉痉挛、损伤和血栓形成影响血供，我们用臭氧治疗，仅次于氟的强氧化剂，氧化分解机体代谢产生的各种废物和毒性物质，并能氧化分解致病菌及病毒产生的有害物质，臭氧能氧化尿酸，改变其溶解性，促进排出体外，臭氧也能帮助肝脏解毒，肾脏排泄，对糖尿病足整体治疗上加套袋治疗也能发挥解毒、消炎、消肿止痛提脓，祛腐生肌吸附的作用。6.3改善创面微循环，促进肉芽生长，微循环改善，是糖尿病足创面处于良好生长的重要因素，糖尿病足微循环改善使创面氧含量增加，有益创面肉芽组织的生长，更能提高局部抗感染的能力，研究表明组织缺氧不但可以影响组织细胞增殖，基质的合成与分泌，而且与伤口感染密切相关，局部血运及组织氧分压（po2）是机体免疫系统抵抗感染的重要组成部分。缺氧是导致局部抗感染功能下降及伤口感染的重要原因之一。我们在臭氧治疗糖尿病足上，首先是经皮氧分压的检查，经皮氧分压（tcpo）是检测局部微循环状态的有利手段。近年来，在周围血管病和糖尿病足检测方面应用广泛。应用传统的无创伤实验室方法如踝臂血压检测，脉搏记录等，难以对皮肤的微血管状态作出准确的评估，因此，tcpo2的检测在糖尿病足具有重要作用。从上述臭氧治疗糖尿病足检测结果上看，臭氧治疗改善微循环，使创周微循环改善提高，提高经皮氧分压明显优于常规换药组。近年来，研究表明糖尿病患者血浆内皮素水平明显高于正常人，而糖尿病足病人血浆内皮素又高于普通糖尿病病人，内皮素广泛存在于血管内皮细胞和平滑肌细胞中，缺血缺氧高凝都可引起内皮素原的转录增加，使et水平增加。糖尿病患者的损伤导致血管受损，促使et释放，前列腺素（pg2）生成障碍，血栓素a2（tax）释放增加综合作用，使血管收缩血栓形成，加重微循环障碍。糖尿病足出现溃疡时使局部血流受阻，毛细管脆性和通透性均加大，血管内皮细胞产生的et可渗出血管外，et在以循环激素作用的同时边作为局部激素而发挥作用，进一步促进毛细血管收缩，痉挛加重局部缺血，促使炎性反应，成为微循环障碍的恶性循环，而当溃疗治疗后，循环障碍改善，炎症吸收，et分泌下降症状好转，而血浆fib作为血凝的重要指标对微循环的发生发展及变化也有重要的说明作用，从本组治疗可以看出，在基础治疗一致的情况下，所有患者血浆et和fib水平在治疗均有明显降低，恰恰说明了臭氧治疗糖尿病足有良好的作用。臭氧治疗微循环的改善为疮面的生长创造良好生长的条件，从肉芽的生长状况可以看出，在治疗第二周和第四周疮面新鲜肉芽所占的比例，臭氧治疗组明显高于常规换药组，疮面的肉芽主要为毛细血管和纤维组织构成，及有良好的局部循环是不可能得到新鲜的肉芽的，而新鲜的肉芽又是疮面愈合的基础，臭氧治疗通过改善全身微循环和局部微循环创周的环境，便疮面肉芽得以良好的生长，为疮面愈合创造良好的条件。6.4促进疮口愈合糖尿病足愈合是治疗的根本目的。臭氧治疗，通过多方面的作用，即通过臭氧的五大功能为糖尿病足疮面创造了良好的生长条件从而促进了疮面的愈合，在临床观察中，臭氧治疗患者疮面的缩小率较常规换药组有明显的提高，这说明局部疮面的干预治疗是有效的，干预成功方面越多、疗效越好，从以上研究可以看出，常规换药组在对疮面治疗的干预方面不如臭氧治疗组，虽在促进炎症消退时有一定的疗效，在其他方面就不如臭氧治疗组了。6.5改善局部痉痛症状糖尿病足患者痉痛原因是多方面的，不能仅仅归结于缺血性疼痛，其中炎症的局部刺激，神经