医院医疗质量万里行实施方案.doc

市第二人民医院年“医疗质量万里行”活动实施方案为进一步促进我院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。根据年全国卫生工作会议有关要求和年卫生工作要点、卫生部关于印发年“医疗质量万里行”活动方案的通知（卫医政发28号）及巢卫医114号文件精神，结合我院目前创建三级综合医院工作，制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革年度主要工作安排和年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照年全国卫生工作会议精神和年卫生工作要点有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动主题活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求及任务分解“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3. 围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。医院网站宣传各科“医疗质量万里行”活动的好做法和好经验。协调媒体，做好我院“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。负责落实部门：党办、院办、医务科、护理部、科教科、审计监察科、计算机网络中心（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。1. 继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办的任务分工方案，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2. 继续贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发201012号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。负责落实部门：院团委、医务科、门诊部、住院管理科（三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发200951号），加强医疗质量管理与控制。1有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。2.按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。3.按照三级综合医院医疗质量管理与控制指标（年版），加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。负责落实部门：医务科、质控办、信息科（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范我院相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1. 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。2. 大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3. 贯彻落实病历书写基本规范，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4. 按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。5. 按照医疗机构血液透析室基本标准，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。6. 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动我院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。负责落实部门：医务科、质控办、院办、人事科、设备科、经改办及相关临床、医技科室（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1. 进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2. 贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3. 严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。 负责落实部门：护理部、院办、经改办（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1. 建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。2.开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的申报工作，对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。3.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。4.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。5.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。负责落实部门：医务科、科教科、介入科、妇产科（七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1. 成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2. 贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3. 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4. 按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5. 以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8. 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。负责落实部门：药剂科、医务科、护理部、感管科、检验科（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1. 继续推进与落实“病人安全目标”。2. 贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3. 贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。4. 落实医疗美容服务管理办法，保证医疗美容安全。负责落实部门：医务科、护理部、药剂科、输血科、医学美容科及手术科室（九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1. 建立和完善感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2. 积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3. 贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4. 贯彻落实医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。5贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。6. 贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。7. 开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。负责落实部门：感管科、医务科、护理部、药剂科及相关临床、医技科室（十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法、医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。负责落实部门：医务科、检验科、感管科、人事科、设备科（十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1.遵守中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.临床科室应当根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。4.设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。负责落实部门：医务科、输血科、设备科、人事科（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。1. 建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。2. 加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。3. 确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。4. 加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。5. 加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。负责落实部门：总务科、保卫科、物质供应科、设备科（十三）开展全院病历书写基本规范培训和示范病历解析巡讲活动。负责落实部门：医务科、质控办、科教科（十四）开展抗菌药物专项整治活动。负责落实部门：药剂科、医务科（十五）贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。1.按照放射诊疗管理规定，及时做好放射诊疗行政许可证校验工作，严格规范行政许可程序；2. 做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护工作；3.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；4.做好放射诊疗设备定期检测工作；5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。负责落实部门：医务科、设备科、总务科、物质供应科及相关科室四、活动步骤（一）动员部署阶段（年5月上旬）。1、成立组织机构。医院成立“医疗质量万里行”活动领导小组（见附件）。2、制定实施方案。根据卫生部年“医疗质量万里行”活动方案的文件精神和市卫生局的统一部署和要求，结合本院实际情况，制定市第二人民医院“医疗质量万里行”活动的具体实施方案，各职能部门及相关科室结合本部门、科室实际，参照方案及细则，尽快进行拉网式全面梳理，摸底排查临床、医技、护理、行政、后勤、安保等各个部门、各个环节存在或潜在的各种质量与安全隐患，积极查找医疗质量管理漏洞和薄弱环节，制定整改措施。（二）组织实施阶段（年5月下旬-年9月）。1、贯彻落实。各职能部门和各级各科室要按照医院的统一部署，全面开展“医疗质量万里行”活动，进一步完善质量、安全管理体系。2、自查自纠。各部门、科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院质量与安全管理现状，摸清底子，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。3、扎实整改。各部门、科室对自查中发现的突出问题，要制定切实可行的整改方案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。4、整章建制。各部门要针对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时修订和完善。5、检查指导。活动小组要定期对 “医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，活动办公室定期对重点督查项目彻查，及时协助解决问题，并督促落实