医院实验室废弃物、废水的处理制度.doc

4.15.2.7 制定实验室废弃物、废水的处理制度医 疗 废 物 管 理 制 度一、使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门和环保部门颁发的卫生许可证、经营许可证的集中处置单位统一收集处置，不得出售给个体商贩、废品回收站或交由其他任何单位收集处理。 二、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，须有明显的警示标识和警示说明。由专人应用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定贮存地点。转运工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁。 三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。进行焚烧。 四、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 五、使用过的一次性医疗用品如一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行毁形。无回收价值的可放入专用收集袋直接焚烧。 六、锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中进行焚烧。 七、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置；各科室产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 八、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 九、各级各类人员加强监督，定期检查。4.15.2.8 微生物菌种、毒株的管理规定微生物菌种、毒株的管理规定 为加强可感染人类的高致病性病原微生物菌种、毒株的管理，保障人体健康和公共卫生安全特制定本规定。一、菌种、毒株的保藏和管理严格按中华人民共和国传染病防治法、病原微生物实验室生物安全管理条例、可感染人类的高致病性病原微生物菌种、毒株管理规定等法律、行政法规的规定执行。二、设立微生物实验室菌种登记表，其内容包括：菌种编号、菌种名称、菌种来源、保存日期、数量、保存条件、存放位置、保管人。三、严格的登记制度、建立详细的总账及分类账。四、根据菌种的特性选择适宜的保存方式。采用双人管理。 五、根据菌种情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因。六、菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行。每次使用标准菌株都应做好使用记录，包括标准品的名称、编号、使用时间等。七、购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-20以下保存。八、新的标准菌株复苏后，传代最多不超过3次，如超过3次将不再作为标准菌株使用。九、标准菌株保存管一经解冻使用后，不得再次冻存。十、菌种必须装在密封的专用容器内高压灭菌销毁，并做好销毁记录。十一、菌种、毒株失窃要及时报告处理，并有相应的应急预案。4.18.5.4 报废血液处理的制度报废血液处理的制度一、报废血液处理 （一）三方责任情 血液报废管理实行三级管理负责制，第一责任分别为院领导、医务科科长、检验科主任、临床用血科主任。 （二）血库存放的血液制品因多种原因过期失效或变质必须及时申请报废处理。 （三）血液报废程序由血库工作人员填写“血液制品报废申请审批单”经科主任确认、批准报业务院长审批后医务部备案交财务部下账即可作报废处理将此袋血液从信息管理系统中出库。 （四）下列情况之一可以申请报废 1、肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者2、血袋破裂或封口不严密者 3、标签遗失或破损难辩、模糊不清者 4、经细菌培养证明有细菌生长或真菌生长5、超过有效期的血液制品。 （五）报废血液贴上“报废”标记转入“医垃”冰箱中上锁管理保存待处。（六）报废血监控 血库严格执行血液专贮冰箱温度管理和血液效期管理规范血液的运输、发送和使用管理控制血液过期报废或非正常报废。开展对报废血液的适时监控定期统计分析和查找报废原因防止人为过失造成的血液报废。（七）血库于每季度10日前将上季度血液报损统计及报损情况上上报至中心血站。 二、血液报废处置制度（一）报废血处置登记报废血液实行单袋登记登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量报废原因、确认人、审核人、处置方式、处置时间、处置人、处置去向。登记资料至少保存3年。（二）报废血无害化处置报废血先破袋毁形经高温、高压处理后由专人收集运送到“医疗垃圾暂存点”。（三）三方签字报废血处置方医疗废物暂存接收方环卫特殊垃圾场三方履行报废血双交接签字登记手续严防报废血液流失院外。4.18.1.2 临床输血相关具体制度临床输血制度为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，制定本制度。一、临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。二、认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。三、临床输血医务人员必须具备相应的资质。四、血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。 五、检验科应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。六、执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。七、受血者或家属必须知情同意，在输血治疗同意书上签字后，方可输血。八、执业医师认真填写临床输血申请单，并由主治执业医师审核签字后申请备血。九、检验科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。十、检验科认真做好血型鉴定（包适abo正反定型、rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。十一、认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。十二、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指：查血站名称及许可证号；献血者条形码号；献血者血型；血液品种；采血日期及效期；储存条件；输血器材质量。“八对”指：核对病人姓名、性别、年龄；病案号、住院号；病室、床号；病人血型；配血结果；献血者血袋号；血液品种；血量。“九不用”指：标签有破损的血液不用；标签字迹不清的血液不用；血袋有破损的血液不用；有明显凝块的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；红细胞层呈紫红色的血液不用；过期血或有疑问的血液不用。十三、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以13ml/min为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。十四、做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处理，并记录。十五、规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指：临床输血申请单、配血试验报告单、输血不良反应回报单；“一书”指：输血治疗同意书。十六、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本26至少保留7天，输血后血袋至少保留1天。十七、输血相关资料年终移交档案室妥善保存，至少保存十年。4.18.5.1 血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度血液贮存质量监测与信息反馈制度为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全。根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关文件精神，现制定我院血液贮存质量监测与信息反馈制度。一、全血、血液成分出入库前要认真验收核对，并记录。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、有效期等。二、进入输血科的血液及成分，必须入库登记。三、全血、成分血按a、b、o、ab血型分类储存于输血科专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序竖置存放，整齐排列，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。四、红细胞类制品26保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板2024振荡保存。五、当贮血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天做好冰箱温度记录。六、各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。七、根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。八、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量，作好交接记录。九、贮血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果检测每月一次，菌落数80cfu/10min或100g/l时不予以输血；血红蛋白80g/l时应考虑输血；血红蛋白在80100g/l之间时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并在病历中做好分析评估记录。（二）手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血，失血量小于总量10%(500ml)，机体代偿，原则上不输血；失血量1020%(5001000ml)，hct无明显变化，输注晶体、胶体、代血浆。失血量2030%(10001500ml),血压波动，hct下降，加用浓缩红细胞(crbc)，失血量小于30%以下原则上不输全血。失血量大于30%,可输全血、crbc及其它种类液体。晶体/胶体应维持适当比例。（三）积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。 三、各临床科室输血原则（一）、外科输血1、输血原则严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。（1）紧急复苏：晶体液2030ml/kg或胶体液1020ml/kg加温后5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血。（2）先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的34倍，失血量30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1。（3）红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。2、血液品种的选择（1）悬浮红细胞 ：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 血红蛋白100g/l,可以不输血。 血红蛋白70g/l,应考虑输血。血红蛋白在70100g/l 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。(2)血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109/l，可以不输。血小板计数50109/l，应考虑输注。血小板计数在（50100）109/l之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。(3)、新鲜冰冻血浆（ffp）：用于凝血因子缺乏的患者。 pt或aptt正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。(4)全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。3、注意事项(1)红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。(2)无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/l）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/l以保证足够的氧输送。(3)手术患者在血小板50109/l时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50109/l(妊娠性血小板降低)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。(4)只要纤维蛋白原浓度0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。（二）内科输血 对某些严重的或威胁生命的贫血患者，红细胞输血是一种重要的首选治疗措施。但在慢性贫血患者中很少需要输血，许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害。有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭，如必须输血，可24小时给予1个单位的红细胞，最好输悬浮红细胞，并给予速效利尿剂，不需要恢复血红蛋白至正常水平，升高到足够缓解临床症状水平即可。(1)输血原则 血红蛋白60g/l，伴有明显贫血症状。 贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇。(2)血液品种的选择红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/l或红细胞压积0.20 时可考虑输注。 血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： a血小板计数50109/l，一般不需输注。 b血小板（1050）109/l，根据临床出血情况决定,可考虑输注。 c血小板计数5109/l，应立即输血小板，防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。 d有出血表现时应一次足量输注并测cci值。cci=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（109/l）体表面积(m2)/ 输入血小板总数(1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。cci10者为输注有效 。新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入（1015）ml/kg新鲜冰冻血浆。普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。机采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/l、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友（vwd），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/l或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。(3)注意事项代偿性贫血重点要对病因治疗，不轻易输血。有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。贫血越重，输血速度要越慢。（三）妇产科1、妊娠合并慢性贫血（1）输血原则 妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素b12等辅助疗法。 产前hb100110g/l，分娩时失血量小于自身血容量的20%，一般可不输血。（2）血液品种的选择，主要选择红细胞，输血指征如下：hb50g/l，持续时间36周。hb60g/l，持续时间36周。 hb在5070g/l之间，持续时间36周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；hb在6070g/l之间，持续时间36周，有缺氧证据。（3）注意事项正确判断妊娠合并贫血原因。采用对症治疗，输血指征从严掌握。2、产妇急性失血（1）输血原则妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防 dic。为防止产妇出现dic意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血。dic早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝集速度。一旦怀疑可能为dic，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。（2）血液品种的选择红细胞：急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用o 型红细胞输注，最好是rh（d）阴性血。 冷沉淀：当pt或aptt延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀。新鲜冰冻血浆（ffp）：可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg输注ffp不少于8001000ml，或每输46单位的红细胞或库存全血加输1单位ffp。血小板：血小板计数50109/l时，可输注1个治疗量的血小板。控制产科dic出血时很少需要血小板，但抢救重症dic时，一次性快速输注3个治疗量的血小板效果较好。(3)注意事项由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量 + 估计的失血量 = 总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白：每下降1 g，失血量约400450ml；红细胞计数：每下降1.01012/l，hb约下降34 g）。恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配14g或16g管路），前5分钟输入量不少于1000ml晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注。输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1。大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。（四）儿科贫血的预防和早期治疗是应首先考虑的问题。如发生缺氧应立即采取支持疗法，若患儿病情仍不稳定，才考虑输血。决定输血不应只依据血红蛋白水平，而应根据临床情况综合分析。1、小儿贫血（1）输血原则（参考2001年whothe clinical use of blood）血红蛋白浓度40g/l，或hct0.12，不论病人临床情况如何，都需要输血。血红蛋白浓度为4060g/l,或hct 0.130.18，如伴有缺氧的临床特征，如酸中毒、意识障碍等，则需输血。（2）血液品种的选择：输注红细胞。（3）注意事项在输血过程中液体的容量可能促使心力衰竭的发生或加重。5ml/kg红细胞和10ml/kg全血对提高血液运氧能力相同，但含增加循环负荷的液体和血浆蛋白较少，故患儿应用红细胞而不用全血。减少细菌污染的危险。绝不可再使用已用过的血液。输血前血液应在26环境下保存，不可用已离开冰箱30分钟以上的血液。输血应在4小时内完成。2、血小板减少症（1）输血原则血小板明显减少，临床有明显出血，特别是有颅内出血。临床无明显出血，但有以下情况之一者： a.血小板20109/l； b.在下列特殊情况下，血小板输血的阈值应调为：早产儿50109/l；病态早产儿或需作侵入性操作 术患儿100109/l。(2)血液品种的选择：输注血小板。(3)注意事项:由于母体血小板与患儿体内循环的血小板抗体相容，故可输注母体血小板。若急救时，无法采集相容性血小板，可用血浆交换以减少循环中抗体和减轻出血症状。3、小儿红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（1）输血原则血红蛋白7090g/l，有血红蛋白尿。血红蛋白70g/l，无论有无血红蛋白尿。（2）血液品种的选择：输注红细胞。（3）注意事项：抢救急性溶血时，可先输入一定量的晶体液，再补充红细胞，既达到纠正损失细胞外液的目的，又有利于防止游离血红蛋白沉积于肾小管。4、地中海贫血（1）输血原则：经常性输注足量的红细胞以抑制红细胞的生成（2）血液品种的选择：输注红细胞（3）注意事项：在输血的危险性小并进行铁螯合剂治疗的条件下，血红蛋白升至100120g/l即可，不要超过150g/l。5、自身免疫性溶血性贫血（1）输血原则：血红蛋白40g/l，或hct0.12。（2）血液品种的选择：输注洗涤红细胞。（3）注意事项：输血应十分慎重，可输可不输的尽量不输。病情稳定，即使血红蛋白在40g/l左右原则上不输血。4.18.5.4 输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度输血感染登记、报告和调查处理制度一、当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写输血后感染报告单，上报医务部、护理部、检验科血库。二、检验科血库接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评估。三、因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填写感染疾病报告卡，24 小时内上报医院感染管理科。四、因输血所发生的感染性疾病，血库必须将受供血者血样重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作。五、医务部接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。六、经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施。七、主管院长接到报告，应及时组织相关部门开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。八、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书面报告。检验科4.15.2.1 实验室安全管理制度实验室安全管理制度一、检验科门口张贴生物危险标志，科内划分清洁区（更衣室）和操作区。二、检验科主任为实验室安全责任人。三、实验室上岗工作人员必须具备执业资格并经过岗前培训。四、实验室工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。五、实验过程中，严格按有关程序操作，减少溅出和气溶胶的产生。 用移液器吸取液体，严禁用口吸。六、工作人员在操作区内不得进食、饮水或者进行其他与实验无关的活动。七、外来合作者、进修、实习和参观学习人员在进入检验科及其岗位之前必须经过本院医务科和本室负责人批准。八、工作人员在操作过程中发生意外，如针刺、切伤、污染皮肤，感染性标本溅及体表和口鼻眼内、污染衣物、污染试验台面等均视为安全事故，应视事故类型的不同情况，立即按 紧急情况处理规程 进行紧急妥善处理。九、检验后的各类标本和其他废弃物，按照卫生部医疗废物分类目录规定，实施分类收集处理。4.15.4.4 检验报告单书写审核制度检验报告单书写制度 检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 一、由具有职业医师资格的临床医生填写申请检验项目，填写必须规范(包括病人姓名、 性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。二、检验报告内容应包括检验项目中文名称或中英文对照的检测项目名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接受日期时间、报告日期时间、备注、检验者和审核者的双签名(急诊除外)。急诊检验临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。三、检验报告一经审核，门诊报告单送到门诊服务台，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并有病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄露病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑（或病历）查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。 四、发放报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，由实验室负责查找记录补发报告。 五、检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。检验报告单审核、复检制度一、检验报告除主检人签字外，必须要有上级技术人员进行审核后发出。对异常结果要及时复查，并与临床科室联系。二、单人工作岗位由操作者仔细审核，盖章。三、多人工作岗位由职称高者进行审核，签字认可。四、任何情况下进行血型鉴定时，操作人员须用试管法和玻片法两法鉴定，两法结果一致方可确定。五、实习、进修人员、见习期工作人员均不得签署检验报告。六、遇有疑难或罕见的检验结果应报告科主任，组织有关人员进行会诊并提出解决措施。当检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。七、复检是指对留存的样品进行重新检测，或者联系相关科室二次重采，以比较两次的检验结果的差异。八、对复检查出的严重差异问题，分析原因，落实责任，采取措施，改进操作，以保证检验的准确性。4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度检验科与临床科室定期沟通制度一、目的：通过检验师与临床的定期沟通及时发现本科工作中的缺陷，以便及时整改，不断提高检验科服务质量和检验质量。二、适用范围：(一)临床科室反馈或征循的信息，如检验质量方面的缺陷、建议、意见等；(二)与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布等。三、职责：检验医师定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验相关的意见，随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑、咨询和反馈，定期评估、汇总。科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈。四、要求：(一)检验医师及时了解和掌握国家相关法规、政策，明确医院的目标及发展计划，认真贯彻执行医院及检验科相关的制度。(二)虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、准确的检验报告。同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解。(三)参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。(四)根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。(五)掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，评价检验项目、合理组合，规划和开展新项目，并推动其临床应用。(六)参与对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价、原因分析，进行复验并跟踪处理结果。(七)全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后(书面或电话等)，应及时记录内容，并向检验医师、实验室组长或科主任汇报。一般的反馈意见由各实验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报。由科主任负责处理。(八)做好沟通及联系工作的登记。定期总结分析共性问题，制定出相应的改进措施，进行持续性改进、沟通或培训。(九)检验科与临床科室协调会议时间一般每半年举行一次。4.15.6.3 实验室室内质控规则实验室室内质控制度一、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。二、每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。三、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行应重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。 四、质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。五、质控品的保存由各实验室指定专人负责。六、质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。七、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。八、各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。九、各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱等常规设备的工作状况进行检查。十、科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。十一、科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。十二、各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、 阶段小结。病理科4.16.4.1 规范病理诊断的相关制度病理科诊断工作制度一、病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。二、满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。三、病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。四、阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。五、阅片时必须全面，不要遗漏病变。六、遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。七、病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。八、建立病理诊断审核制度。住院医师负责初检，在由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率95%。九、特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊。十、冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历。十一、每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录。十二、院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。十三、报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。十四、病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。十五、病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明。十六、病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的原因。十七、病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。十八、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。十九、病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。二十、原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。.4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通制度病理科与临床科室沟通制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊注意事项等。现制定如下制度：一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：（一）病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认。（二）病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、hbsag结果，其他）。（三）标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符。（四）曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号。（五）需提供患者的x线、ct片或mri片。（六）肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本。（七）其他。二、在该患者标本诊断需要：（一）送检病理标本为结核，需延长固定时间。（二）送检病理标本为骨组织，需进行脱钙。（三）需复查标本、重取材、多取材或做不削连切。（四）做特殊染色，需补交费。（五）做免疫组化染色，需补交费。（六）病情复杂，需查资料或者组织科内会诊。（七）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。（八）恶性肿瘤出现切缘阳性。（九）某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。（十）其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。三、术中冷冻切片：术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。（一）适用范围1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。（二）慎用范围涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。（三）不宜应用范围：1、疑为恶性淋巴溜。2、过小的标本（检材长径0.2cm）。3、术前易于进行常规活检者。4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。5、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。6、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。7、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡he片诊断为准。 四、病理科应定期（至少每季度一次）与临床召开临床病理讨论会。4.16.6.3 标本管理制度病理标本管理制度为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。一、凡手术切除或抽取、钳取、刮取自人体的组织、细胞等均应按病理送检项目的要求，及时、完整送病理科检查，不得随意丢弃、切开、私自留取或仅部分送检标本；如有特殊需要必须征得病理科的同意，在病理医师的指导下切开或留取组织。二、标本采集时要注意尽量减少烧灼，以免影响诊断。三、标本切除后应立即固定，标本离体到固定时间不宜超过半小时，除有特殊要求外，标本必须使用足量10%中性缓冲福尔马林固定，固定液不少于标本体积的3-5倍。四、对标本较小、难以制作切片或其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况（如标本干涸、严重自溶或腐败者），应与送检医师及时联系说明情况；对于一份标本分送两家或以上医院病理科者，应拒绝接收。五、空腔标本和大的实质性脏器标本必须按操作规程及时剖开，固定过夜，第二天取材。六、住院病人的标本由科室安排专人送检，门诊病人的标本由病人或其家属送到病理科。七、有标本采集时间、标本送达病理科时间、标本固定时间（时间精确到分钟）。八、需要做冰冻切片检查的需提前一天预约，与患者签署知情同意书，并将填写的“冰冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。九、冰冻切片检查的标本切取后应保持新鲜，不要加任何液体，立即送到病理科，以免影响制片和诊断。十、标本送检时应和填写详细的病理申请单一起送到病理科，原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可按流程接收和处理标本，但需要在限定的时间内（12小时）补充书面病理申请单，否则不出具书面病例报告。十一、建立标本核对、送检交接登记和互签字制度，以保证标本的可追溯性。标本和申请单应有两套各自独立的标记，接收标本、取材时实行“双核对”。放射（影像）科4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写制度、审核制度诊断报告书写制度一、读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光线不宜过强。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单完全一致。有旧片的要与旧片作比较。二、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小组要求一致。报告书写时，有异常表现的要重点描写。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽量使用中文和专业医学用语。无正式中文译名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。三、阅片诊断的思维方法可按下列步骤进行：（一）首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质。（二）将全部病灶作为一个整体进行综合分析，做出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影像所见用一个疾病去解释，实在解释不通时，才用两个疾病去解释。（三）影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及诊断分析。在读片时一定要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致，或差别很大，就要重新审查影像所见或诊断意见是否正确，必要时重复影像检查，如果影像检查正确无误，应主动与临床联系进行会诊，以明确诊断。四、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必须认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范。五、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进行临床随访。六、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分钟。急诊报告应于检查后30分钟完成，正常工作时间平诊报告于检查后1小时完成。七、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经审核后补发正规报告。报告审核制度一、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告