医院立体化医疗质量管理方案实施细则_2.doc

市第二人民医院市第二人民医院年立体化医疗质量管理方案实施细则（修订）院属各科室：为规范全院医疗质量监控流程和建立全程质量管理体系，落实全面医疗质量监控，体现全方位，全纵深，精细化的立体化医疗质量管理，防范和减少医疗差错事故及医疗纠纷的发生，实现医院经济效益与社会效益的持续增长。积极探索并建立一套完整的以立体化质量考核体系为基础的绩效考核和绩效管理积累经验。结合我院年立体化医疗质量管理方案，特制订本实施细则以推动医院整体管理水平的提高。本实施细则是我院年立体化医疗质量管理方案的配套文件，为全面落实立体化质量管理方案提供了量化考核依据，增强了日常督查过程中对制度内容把握的可操作性，本实施细则目前囊括了14项核心制度的考核评分细则，今后将陆续添加非核心制度部分的各项管理制度的量化考核指标。为实现绩效考核和绩效管理探索方法，积累经验。保证由制度化管理向以立体化质量管理为基础；以绩效考核和绩效管理为方法的新的管理体系的平稳过渡。一、考核方法（一）、本实施细则中考核项目分为重点考核项目和一般考核项目两类，重点考核项目与一般考核项目不固定，由医务科依据全院实际情况每月动态制定重点考核项目和一般考核项目。（二）、每月由医务科组织，定期或不定期对当月重点考核项目和一般考核项目进行督导检查。检查分为动态督导和月末综合考核两种形式：1、动态督导由医务科每月定期或不定期组织开展，由医务科人员分工对全院运行病历、制度落实情况等内容进行现场督导检查，现场填写督导检查记录表一式两份，一份即时反馈科室，一份由医务科督查人员带回存档。在动态督导检查中发现的问题要求科室于次日写出整改措施上报医务科，并落实整改。2、月末综合考核主要针对出科病历和在动态督导检查过程中发现并要求科室进行整改的问题进行综合评分。（1）、出科病历考核参照市第二人民医院住院病历评分表采用评分方式进行考核。各评分项目扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。病历总分为100分，根据所得分划分病历等级：90为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；75分为丙级病案；单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。评分小于90分的病历，评分每下降1分则在科室月末综合考核评分中扣1分。（2）、对在动态督导检查中发现并要求科室进行整改的问题，科室按规定上报整改措施并落实整改取得成效的将不计入科室月末综合评分。对科室未按规定上报整改措施或拒绝整改的，将依据本考核细则评分表进行扣分，扣分计入当月该科室月末综合考核评分。二、奖惩：一、月末综合评分项目分为重点考核项目和一般考核项目。考核评分采用固定分值，重点考核项目1分等于100元，一般考核项目1分等于50元。二、月末综合评分参照本规定中的评分细则进行，采用扣分累计方式，扣分直接与科室当月考核性绩效工资挂钩。三、每月科室考核情况列为科室年终评优、评奖条件。全年扣分累计超过120分的科室将不得参加本年度先进科室的评选。四、对本年度内累计扣分超过30分的个人，将不得参加本年度先进个人的评选，同时本周期医师定期考核列为不合格。五、根据医务科月考核计划规定，对奖励性项目完成较好的科室当月月末综合考核给予加分奖励，分值均按重点考核项目或一般考核项目计算。六、科室每月奖励性加分与扣分结果分别列入月末综合考核评分表。加分不得用于充抵扣分。三、为