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文档简介

*市医院感染管理自查方案项目要求一医院感染管理组织, 制度建立和执行情况1.有专门从事医院感染管理工作人员2.建立医院感染管理三级网络组织3.制定落实医院感染管理的规章制度4.有针对医院感染薄弱环节开展专题研究的活动二医院感染知识培训1. 院感专职人员有岗位规范化培训合格证2. 院感专职人员每人每年参加院感管理培训不少于3天3. 院感科对全院医护人员进行医院感染知识培训每年不少于2次三医院感染监测1. 开展医院感染病例监测，有进行感染率和漏报率的调查2. 每月对全院环境卫生开展监测（包括空气，手，物体表面，消毒灭菌物品），每半年对医院空调通风管道系统进行一次监测，监测时段应选择在可疑污染最严重的时间进行3.二级、三级医院要求开展目标性监测4.检测结果应报院领导审阅四医院各部门医院感染管理医院各部门有相应的医院感染管理细则五手卫生管理按照卫生部发布医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）六消毒药械及一次性使用无菌医疗用品管理1. 院感科参与监管医院消毒药械及一次性使用无菌物品的管理2.三证齐全，必要时院感科进行抽样检测七医疗废物及污水管理1. 医院废水及污水的管理制度健全2. 医疗垃圾分类处置和存放合理,暂时贮存间符合卫生要求.3.医疗废物包装物是否符合规定(固定时间和线路,专用运送工具,运送工具清洁有消毒)4.是否执行双交接登记(有登记本,内容详细)5.有个人防护用品及使用情况6.有岗前培训(检查培训记录,现场提问)八合理使用抗菌药物，开展耐药性监测1.建立搞抗菌药物临床应用管理小组,职责明确,有运行记录.2.随机抽查出院病人病历3份,统计使用抗菌药物病人百分比(50
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