护理工作核心制度.doc

二、护理工作核心制度（一）护理查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。（3）一般境况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者时，医师下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的制度。（5）护士长每日查对医嘱执行情况，每周总查对医嘱1次。2.服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期3）一注意：注意用药后不良反应（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药液有无变色与沉淀，药的颜色有无改变，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。3.输血查对制度（1）根据医嘱，需输血及血液制品时须经二人核对患者姓名、住院号、血型（含rh因子）、肝功能，并与患者核实后方可抽血配血；（2）检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；（3）检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝聚；（4）输血前要经两人查对患者床号、姓名、住院号及血型（含rh因子），确认无误后方可执行；（5）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查；（6）执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名；输血单保留在病历中。4.无菌物品查对制度（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一路禁止使用。（2）使用已启用的灭菌物品，应该检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。5.手术安全核查制度（1）患者接入手术室前 手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带入手术室。（2）患者进入手术室后 必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下： 1、麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通路建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前配血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由主刀医师主持，三方签名。 2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查有手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。3、患者离开手术前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者取向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签字。（3）术中用药的核查 由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝线、器械等数目是否与术前相许。（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。（三）值班、交接班制度1.值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。2.值班人员必须严格遵守医院规定的作息制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到四轻（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共产所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡和闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者的礼物、不利用工作之便谋私利）。3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救是不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一半完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。7.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。（三）分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。 1.特级护理（1）病情依据1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2）各种复杂或大手术后患者；3）严重创伤、大面积烧伤的患者；4）重症监护患者。（2）护理要点1）除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。2）严密观察患者病情变化，监测生命体征。3）遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。具体的基础护理服务内容见表4-15）保持患者的舒适体位和肢体功能位。6）实施床旁交接班。 表4-1 特级护理患者基础护理服务内容 项 目 项目内涵 备 注 晨间护理1.整理床单位1次/日 2.面部清洁 3.口腔护理晚间护理1.整理床单位1次/日 2.面部清洁 3.口腔护理 4.会阴护理 5.足部护理对非禁食患者协助进食/水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时 2.协助床上移动必要时 3.压疮防御及护理必要时排泄护理 1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置导尿护理2次/日床上温水擦浴冬季1次/2-3日夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指（趾）甲护理需要时患者安全管理2.一级护理（1）病情依据1）病情趋向稳定的重症患者；2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。（2）护理要点1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，监测生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康。具体的基础护理服务内容见表4-2；5）提供护理相关的健康指导表4-2 一级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注患者生活完全不能自理晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部护理对非禁食患者协助进食/水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理必要时排泄失禁1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理每日2次床上温水擦浴冬季1次/2-3日 夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头每周一次3.指(趾)甲护理需要时患者安全管理患者生活部分自理晨间护理1.整理床单位每日1次2.协助面部清洁和梳头晚间护理1.协助面部清洁每日1次2.协助会阴清洁3.协助足部清洁对非禁食患者协助进是（水）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽每2小时1次2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理必要时排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理每日2次床上温水擦浴冬季每2-3日1次夏季每日1次其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指（趾）甲护理患者安全管理3.二级护理（1）病情依据1）病情稳定，仍需卧床的患者。2）生活部分自理的患者。3）心动不变的老年患者。（2）护理要点1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。具体的基础护理服务内容见表4-3.5）提供相关健康指导。 表4-3 二级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注患者生活部分自理晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部护理对非禁食患者协助进食/水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理必要时排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理每日2次协助沐浴或擦浴冬季1次/2-3日夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指（趾）甲护理患者安全管理患者生活完全自理整理床单位每日1次患者安全管理4.三级护理（1）护理依据：1）生活完全自理且病情稳定的患者；2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，具体的基础护理服务内容见表4-4；4）提供相关的健康指导。表4-4 三级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注整理床单位1次/日患者安全管理（四）执行医嘱制度1.医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。2.按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。3.严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4.长期医嘱执行事件一般安排如下:qd 8:00bid 8:00 16:00tid 8:00 12:00 16:00 qid 8:00 12:00 16:00 20:00q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 q8h 8:00 16:00 24:005.医嘱执行后，由执行者签执时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。6.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。7.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头遗嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。8.因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行遗嘱时，应及时报告医师处理并记录。9.无遗嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时想医师报告。（六）抢救制度1.各临床科室必须设有抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2.抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。3.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。4.当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。5.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。6抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。7.及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头遗嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。8.对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，应抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。9.及时与患者家属或单位联系。10.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。（六）不理不良事件处理与报告制度1.护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所知不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。2. 处置（1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。（2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检查报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以被鉴定。违反规定者要追究相关责任。(3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。 （4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理护理不良事件报告。 3.上报程序（1）一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。（2）严重不良事件 当事人及时报告护士长，、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。（3）护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份护理部，一分留科室保存。4.结果分析不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较，。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。5. 处罚及奖励 护理部营造开放、公平、非惩罚得护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从轻处罚。（七）护理安全管理制度1.患者安全管理（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。 （3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大针头、别针等，以免刺伤患儿。 （4）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。2. 环境安全管理 （1）病区（部门）物品固定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑