毕业实习西医护理病历.doc

毕业实习西医护理病历科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 入院时间：2014年06月17日10时一、 一般资料姓名：王红 性别：女 年龄：66岁 身高：162cm 体重：68kg 民族：汉族 籍贯：北京 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大学 资料来源：病人及家属 入院方式：轮椅 主管医生：李萍 主管护士：李英入院诊断：支气管扩张；高血压二、 主观资料1、 简要病史（1） 入院原因：10年前受凉后出现咳嗽、咯血。于外院诊断为“支气管扩张”。2天前无诱因自觉咳嗽，咯血30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。（2） 既往史：8年前确诊为“支气管扩张后治愈；2000年患高血压。（3） 用药史：心痛定prn1片，寿比山1片tid。（4） 过敏史：无（5） 家族史：无（6） 嗜好：吸烟史10年，3-4支/日，现已戒烟。（7） 月经史：现已绝经。2、 生活状况及自理程度（1） 饮食：基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物食欲：正常近期体重变化：无（2） 睡眠/休息：睡眠：正常辅助睡眠：无（3） 排泄：排便：1次/天 性状：软便排尿：67次/天 颜色：淡黄 性状：清亮 尿量：1800ml/天 （4） 烟酒嗜好：吸烟：10年，3-4支/日，现已戒烟1年饮酒/嗜酒：无（5） 活动：自理：部分活动能力：卧床休息步态：稳（6） 其他：退休 对问题的处理有独自见解三、 客观资料t36.5 p70次/分 r16次/分 bp142/95mmhg 身高：162cm 体重：68kg1、 神经系统：清醒、语言表达清楚、定向能力准确。2、 皮肤粘膜：颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。3、 呼吸系统：自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。4、 循环系统：心律规则、无水肿。5、 消化系统：无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。6、 生殖系统：绝经。7、 认知/感觉：无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。四心理社会状况1、 人格类型：独立2、 精神情绪状态：焦虑3、 对疾病的认识：了解4、 医疗费用支付情况：公费12护理计划单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2014.06.1814：00有窒息的危险：与支气管扩张咯血有关住院期间患者无窒息发生1、 评估咯血的颜色、性质、量2、 密切观察生命体征3、 定时巡视，每30min1h巡视一次，观察咯血前兆的各种症状，如喉痒胸闷等4、 指导患者预防窒息的发生（1）嘱病人当感到喉痒或有血要咯出时，轻轻将血咯出，不可屏气也不能用力（2）嘱病人卧床休息，左侧卧位5、 备好抢救用药，对发生窒息要立即抢救6、 给予温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物7、 遵医嘱给予止血药，并观察疗效及副作用1、 收集资料，掌握病情2、 及时发现病情变化3、 及早发现窒息以便及早处理4、 血液滞留支气管会引起肺不张，肺部感染而且影响气体交换，导致缺氧，血液阻塞气管或声门会引起窒息；较少肺部活动有利于止血5、 完好状态的抢救6、 减少对呼吸道的刺激7、 对症药物，止血治疗目标完全实现2014.06.1814：00王霞护理计划单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2014.06.1814：00自理能力缺陷：入厕打饭帮助，与医嘱卧床有关患者住院卧床期间生活需要得到满足1、 评估自理能力缺陷的程度2、 20min巡视一次，了解病人的生活需要3、 教会病人正确使用呼叫器，做到随叫随到4、 需协助病人的内容将病人生活用品如水杯与纸放在病人伸手可及处；饭前协助病人洗手，协助打饭；提供便器并倾倒5、按时巡视，观察，输液部位，有无液体渗出1、根据情况制定相应措施2、及时满足病人的生活需要3、使病人产生安全感4、方便使用，减少体力消耗5、满足生活需要6、保持室内空气新鲜7、掌握输液安全目标完全实现2014.06.1814：00王霞护理计划单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期时间护理诊断预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2014.06.1814：00焦虑：与再次咯血有关1日内病人焦虑情绪得到缓解1、 评估病人的焦虑的程度2、 鼓励病人表达自己的感受并注意倾听3、说话适度就好，语调要平和，了解病人提出的问题4、指导病人使用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松5、通过连续性护理建立良好的护患关系6、咯血污染的衣物及床单等及时更换，血液及痰液及时倾倒7、介绍疾病和自我护理方面的问题1、收集资料，掌握病情2、使病人获得心理上的支持3、提供缓解的氛围，利于接触焦虑4、全身放松有利于缓解焦虑5、利于加强沟通6、避免不良刺激7、介绍疾病的自我保护意识，解除病人的顾虑目标完全实现2014.06.2014：30王霞护理记录单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期时间护理记录签名2014.06.1711：0014：00t36.5 p70次/分 r16次/分 bp142/95mmhg患者10：00入院，咯暗红色血56ml。已卧床休息，已给予入院宣教，空腹，已告知呼叫器的使用方法。采集病史，病人诉间断咯血10年。医嘱级护理、低盐低脂普食，卧床休息，抗炎，止血，补液治疗，今提出护理诊断：1、有窒息的危险2、自理能力缺陷3、焦虑。王霞2014.06.2010：3014：00t36.7 p76次/分 r17次/分 bp138/90mmhg晨起饮温开水300ml，排便一次，为成形黄色软便，协助病人洗手准备进早餐。遵医嘱继续静点抗炎、止血治疗。讲解疾病的特点。近日无咯血。午睡醒后精神好，协助饮水。王霞2014.06.2310：3014：30t36.4 p75次/分 r17次/分 bp139/92mmhg饭前协助洗手，晨起咯血一次，量约20ml，为暗红色。整理床单位，患者诉焦虑心情缓解，能正视疾病，能复述咯血的自护知识，嘱病人多饮水，增加肠蠕动，预防便秘。今日停护理诊断：焦虑王霞2014.06.2510：0014：00t36.5 p76次/分 r18次/分 bp135/88mmhg未发现咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，定时巡视病人，满足其基本生活需要，协助病人洗手，饮水。为病人整理床单位，午睡后精神好，输液已完，协助病人饮水。王霞护理记录单姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035日期时间护理记录签名2014.07.0110：0014：00t36.5 p78次/分 r16次/分 bp133/82mmhg患者今日无咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，定时巡视病人，医嘱今日可下床适量活动，待输液完毕后下床活动。输液完毕，为病人整理床单位，搀扶病人下床活动做室内活动。今日停护理诊断：自理能力缺陷王霞2014.07.0510：3014：00t36.4 p73次/分 r17次/分 bp135/84mmhg患者今日无咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘，主诉昨晚及今晨室内活动时，感轻微乏力腿软，嘱病人进食高蛋白、高维生素饮食，增加体力。液体顺利输完，午睡醒后精神好，协助饮水。王霞2014.07.0910：30t36.2 p72次/分 r18次/分 bp133/80mmhg未出现咯血现象，轻咳，可少量白色痰液，不粘，易咳出。已在楼道内活动。王霞2014.07.1310：0014：00t36.4 p76次/分 r18次/分 bp135/80mmhg未发现咯血，能自行咳出少量白色痰液，不粘。左肺呼吸音恢复正常，医嘱今日出院，停护理诊断:有窒息的危险为病人做出院宣教。王霞健康教育计划姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施/评价日期签名入院指导介绍病区环境，各项制度患者一般口头良好2014.06.17王霞病因诱因呼吸道感染患者一般口头良好2014.06.17王霞临床表现慢性咳嗽，反复咯血患者一般口头良好2014.06.17王霞主要治疗保持呼吸道通畅及抗生素应用患者一般口头良好2014.06.17王霞用药指导用祛痰剂，雾吸，抗生素静脉治疗患者一般口头良好2014.06.17王霞饮食指导高蛋白、高维生素、易消化营养的饮食，避免辛辣患者一般口头良好2014.06.18王霞相关检查血常规，生化，胸ct，胸片患者一般口头良好2014.06.20王霞功能锻炼进行深呼吸及适当体育锻炼患者一般口头良好2014.06.23王霞休息指导卧床为主，保持室内空气新鲜患者一般口头良好2014.06.26王霞疾病预防预防呼吸道疾病患者一般口头良好2014.06.30王霞自我调节避免到烟雾灰尘的地方患者一般口头良好2014.07.03王霞出院指导保持呼吸道通畅，吸烟者劝其戒烟，有不适者及时就诊患者一般口头良好2014.07.13王霞出院指导姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：01230351、 饮食饮食类型：低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食限制饮食：刺激性、辛辣的食物或饮料2、 药物罗红霉素 0.15mg bid 饭后 云南白药 0.25g tid 饭后安络血 5mg tid 饭后3、 日常活动无限制活动形式 舒缓的运动，如散步、打太极等活动量限制活动 4、特殊指导保持呼吸道通畅，坚持排痰5、如出现下列症状，需及时就医呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血6、复诊时间 2周后7、地点 景县人民医院病人/家属签名： 王霞2014年07月13日毕业实习中医护理病历一、一般资料科别：中医科 姓名：王玲 性别：女 年龄：70岁 籍贯：北京民族：汉族 婚姻：已婚 职业：农民 文化程度：初中 入院方式：步行 入院日期：2014.08.16发病季节：冬季 气候：寒冷 病史陈述人：患者本人及家属可靠性：可靠 主管医生：王清 病历号：0130210 病室：10二、问诊1、主症：眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。2、现病史：12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。3、现症：眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。4、既往史：否认传染病史。5、个人史：从小务农，无烟酒等嗜好。6、家族史：无。7、月经史及生育史：已绝经，顺产2男2女。8、过敏史：无。三、望诊1、神色形态：神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。2、分部望诊：头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。3、舌象：白偏红，苔白微厚腻。4、排泄物：未望。四、闻诊1、声息：语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。2、气味：无特殊气味。五、切诊1、肌肤：皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。2、各部切诊：颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。3、腧穴按诊：各腧穴无压痛。4、脉象：左右寸关尺脉象均显弦滑。六、四诊摘要时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。七、辩证分析患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上，而成阴阳格拒，上盛下虚之证。八、诊断：关格（湿浊上泛）九、治法：化湿和胃，降逆之呕。十、西医检查1、t36.5 p78次/分 r16次/分 bp160/102mmhg，左肾区触痛，其余无异常。2、辅助检查：bun：75mg，k：4.3mmol/l,na：138mmol/l,cl：103mmol/l 尿常规：蛋白，红细胞：510，白细胞：715，脓细胞：10173、西医诊断：慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全十一、目前主要治疗及护理1、 中医内科一级护理。2、 低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。3、 汤药日服一剂。十二、中医相关护理措施1、辨体质，审虚实，辨证施护：慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察患者体质和病性辨别阴阳，虚实极为重要，一般而言，水肿明显者，本虚弱标实，体质虚弱者多虚多寒，按时测体温，脉搏，血压，24小时出入量外，还须观察有无出血倾向及呕吐，水肿情况，如果出现少尿，神疲嗜睡，口有尿味，多为湿浊之邪蓄积体内，毒邪内渍，内陷心包，转为关格，最为危险，应及时报告医生，做好抢救准备。 2、观察病情，避外感，指导服药：应细心观察病情，告诫病人慎起居，避风邪，注意不可劳累，保暖，防寒，因慢性肾炎往往会因感染而急性发作，致原有病情加重，病室应阳光充足，温度得当，通风良好。3、临床上，阴虚水肿，水毒内踞，刺激皮肤引起搔痒，应做好皮肤护理，防止感染，水不涵木，多见头痛失眠，血压偏高，须观察有无呕吐，抽搐，头痛者可针刺百会、太阳、合谷等穴，抽搐、呕吐者，应及时报告医生，配合医生抢救治疗。4、指导患者按时服药，中药汤剂宜温服，恶心，呕吐者宜少量多次进食，服药前滴少量生姜汁于舌上，对防治呕吐有效，中药灌肠者须注意药液的温度适中，注入速度要慢