中医住院病历.doc

姓 名赵出 生 地河南省性 别男常住地址年 龄32岁单 位民 族汉族入院时间2011年10月日时婚 况已婚病史采集时间2011年10月日时职 业工人病史陈述者患者本人发病气节寒露可靠程度可靠主 诉：胸闷，压气3年，加重3天。现病史：3年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，无心悸、头晕、无腹胀，放射痛等症状。未予诊治。后上述症状间断发作，行心电图示：心肌缺血3天前再发上述症状伴胸痛，持续时间长，不缓解，遂到我院，门诊以“冠心病”收入我科住院治疗。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结，体重无明显变化。既往史：既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药具体不详；患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病病史；否认有“外伤、手术、输血及献血”史；未发现食物及药物过敏史，预防接种随当地社会进行。个人史：生长并居住于原籍， 否认有疫区，疫水接触史；生活条件、工作环境一般；无烟酒不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，爱人体健。家族史：父母体健；兄弟姐妹4人，余均体健；育2子均体健，否认家族性遗传病史。 体 格 检 查t：36 p:78次/分 r:20次/分 bp:120/80mmhg神色形态：神志清楚，精神差，面色少华，形体适中，肢体活动灵活。声息气味：言语清晰、流利，无呻吟、叹息、呕恶之声；呼吸平稳，无异常气味闻及。舌 脉：舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。汝州市中医院住院记录汝州市中医院病历续页姓名 赵住院号 1107发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无隆起，未触及震颤，心率：78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出 。 辅 助 检 查暂缺初步诊断： 中医诊断：胸痹 气滞心胸西医诊断：冠心病 糖尿病 腰椎间盘突出症住院医师：主治医师： 汝州市中医院病历续页姓名 赵住院号 1107首次病程记录2011 年10月 日 时赵延召，男，32岁，工人。因“胸闷，压气3年，加重3天”于2011年10月 日 时由门诊收入我科。病例特点：1.既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药具体不详；患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛，2.症见：胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结3.体格检查：p：78次/分 bp:120/80mmhg舌质淡红，苔薄白，脉缓。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。4.辅助检查：暂缺中医辨病辩证依据：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。中医鉴别诊断：本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症中医诊断：胸痹 气滞心胸西医诊断依据：1.患者以胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结2.体查： p：78次/分 bp:120/80mmhg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓两侧对称，双肺听诊呼吸音清，各瓣膜听诊区未汝州市中医院病历续页姓名 赵延召住院号 1107闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。3. 辅助检查：暂缺西医诊断：冠心病 糖尿病 腰椎间盘突出症诊疗计划：1.按内科常规护理，2级护理，低脂低糖饮食。2.卧床休息。3.密切观察患者病情变化。3.完善入院各项相关检查，以利诊疗。4.中医中药：活血化瘀 改善循环：脉络宁针 丹红针中成药 脑心通胶囊