防范患者跌倒工作手册内容.doc

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莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀膀膃莇衿腿芅薂袅腿蒇莅螁膈膇蚁蚇螄艿蒃薃螃莂虿袁螂肁蒂螇袂膄蚇蚃袁芆蒀蕿袀莈芃羈衿膈薈袄袈芀莁螀袇莃薇蚆袆肂荿薂袆膅薅袀羅芇莈螆羄荿薃蚂羃聿莆蚈羂芁蚁薄羁莃蒄袃羀肃蚀蝿羀膅蒃蚅罿芈蚈薁肈莀蒁袀肇肀芄螆肆膂葿螂肅莄节蚈肄肄薇薄肄膆莀袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀 坪山新区人民医院跌倒预防报告处理制度（2012年修订）指引：本制度结合我院情况有修订。一、跌倒预防制度1、跌倒风险评估所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用跌倒护理单（见临床护理文书规范）。跌倒风险使用morse跌倒风险评估量表进行风险评估。指引： 所有患者入院或转入时，必须按照morse跌倒风险评估量表进行风险评估，将评分结果记入首次护理评估中。 护理部根据广东省卫生厅临床护理文书规范中的跌倒护理单，制定了我院跌倒评估及护理工作指引单。 护理组长或护士长应通过查房评估审核管床护士对跌倒评估及护理措施的有效性，并记录在护理记录单上。（1）对跌倒风险评估总分45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。总分24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需要持续评估；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件，应重新评估并记录。（2）入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。指引： 各科室均要在患者入院时，进行防跌倒宣教。 科室必须有预防跌倒知识宣教内容。 对于跌倒风险评估24分、45分的患者，视具体情况进行评估。（3）对跌倒风险评估总分45者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入交接班重点，班班交接。（4）维持病室环境安全 保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即维修。 保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。 正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻到或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。 厕所或浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。 2、安全提供医护程序（1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者需使用用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。（2）安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。（3）选用合适的坐椅，需要时加上安全带。（4）扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。（5）远送患者时需加安全带及床上床栏。（6）患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。（7）指导陪护者提供正确的陪护方法。（8）适当使用床边护栏，必要时使用约束带或专人看护。二、跌倒报告处理制度1、获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医师或值班医生，并协助医生进行诊治。2、护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。3、患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。4、患者发生跌倒后，当班护士或管床责任护士应向护士长报告，并填写护理安全不良事件报告单，24h内提交护理部。5、护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。6、护理部、护理质量管理委员对发生跌倒的事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。坪山新区人民医院跌倒护理工作指引 操作流程 要点说明 1、所有患者入院或由其他科室或外院转入时，在进行首次护理评估时，必须评估患者是否存在跌倒风险。 2、要特别注意以下具有跌倒的高危患者：（1）肢体无力、行动不便者；（2）步态不稳者；（3）身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳者；（4）意识/精神障碍者；（5）精神状态差、注意力无法集中、失眠者；（6）使用毒性、麻醉、精神类药物者；（7）婴幼儿、65岁、视力不佳者等；（8）服用特殊药物（降压药等）、近期有跌倒史（一周内）、临床以晕厥和黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者；（9）生活不能完全自理且无专人看护的患者；（10）病房或洗漱间地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（11）患者所穿鞋底滑跌等。评估对象 1、所有患者入院或由其他科室及外院转入时，必须按照我院下发的跌倒评估及护理工作指引单及跌倒评估及相应护理对策工作指引对入院患者进行评估。 2、首次评分结果记入首次护理评估记录中。有跌倒护理措施的，要体现在“护理记录单”的空白项。1、评估方法及记录 1、不存在跌倒风险（跌倒风险评估总分24分或住院期间未发生跌倒者）：暂不需要持续评估，根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评估，并做好安全宣教工作。 2、存在跌倒风险（跌倒风险评估总分45分的高危患者）：1 入院告知患者/家属/陪护病区环境及安全设施，指导使用呼叫铃；2 给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，指导患者穿脱袜子、鞋、裤子应坐着进行。3 24小时留陪人，加强重点患者的巡视和照顾；4 在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌、佩戴手腕带进行识别；5 告知患者及家属跌倒风险评估结果，拟采取的措施及配合要点，做好患者/家属安全预防宣教工作；6 落实各项护理措施，做好安全防护工作，提供安全的病区环境及医护工作程序，评估患者现用药物的效果及副作用；7 首次评估后每天评估一次跌倒，有针对性地落实各项预防跌倒措施，并记录在护理记录单上；8 将患者列入交接班重点，班班交接。 3、跌倒风险评分24分、45分的患者，可根据患者的具体情况进行动态评估。 跌倒风险的护理 1、护士立即赶到现场，通知医生，如病情允许，使用正确的搬运方法将患者抬移到病床，测量生命体征。 2、协助医生查看患者受伤情况，判断病情，皮肤有无擦伤及骨折，配合相应的抢救或处理。 3、护士遵医嘱进行必要的检查和治疗，加强病情观察和心理护理。 4、增强安全防范措施：根据患者病情、用药性质、精神状态、输液情况、病区环境、现存的安全隐患等因素，有针对性的落实及完善各项安全防范措施，避免跌倒事件再次发生。 5、询问患者跌倒经过，据实记录事件发生情况。 6、通知家属，做好患者及家属的安抚工作。 7、做好交接班。 发生跌倒处理流程 1、事件发生后，由管床护士或当班护士上报护士长、科主任，并填写护理安全不良事件报告单。 2、护士长在事件发生24小时内口头或电话上报护理部。 3、护士长及时对事件发生经过进行调查，组织科内讨论，分析事件发生原因及提出改进意见，并以书面形式在一周内上交护理部。 4、由护理质量管理委员会下设的护理安全不良事件鉴定小组对事件进行讨论，提交处理或整改意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。 5、护士长对事件发生原因、影响因素及管理等各环节认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区护理安全情况分析研讨，对工作中薄弱环节制定相关的防范措施。 6、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定据实、及时上报，有意隐瞒，事后经发现者，交由护理安全不良事件小组讨论，给予处理。 上报及整改流程 坪山新区人民医院坪山新区人民医院跌倒评估及相应护理对策工作指引 评估内容 相应的护理对策 1 认真评估入院的患者,对于年龄诊断主诉跌倒史等基本情况了然于心2 注意观察关节炎、脑卒中、老年痴呆、贫血、低血压等诊断的患者3 识别高危人群，做好警示和交接内在因素评估病史方面：年龄、诊断、主诉、跌倒史病情方面：意识、精神状态、感觉缺失、视力、听力、活动能力等、有无体位性低血压和眩晕等症状、排泄的情况、是否卧床48h导致双下肢软弱无力、有无抽搐高热营养不良、疼痛、足部影响1 入院时,做好宣教,详细介绍病区环境,加强沟通，避免恐惧情绪和陌生感2 宣教病房设施如何得到帮助，呼叫器随手可触及3 鼓励病人配带眼镜和助听器，行路勿太快，需要外出时有人陪同4 勿双手提物品上下楼梯或行走,需要时紧握扶手5 痴呆患者留陪人6 烦躁不安者正确使用约束和床栏7 卧床48小时营养不良的患者避免突然下床活动，导致因双下肢软弱无力引起的跌倒，可在床上先进行肌肉力量训练循序渐进的活动8 高热患者避免虚脱 1. 步态不稳及平衡障碍按照程度由陪人扶行,使用助行器或者暂时卧床,床边活动等2. 加强患者及家属的防跌倒意识,避免患者自我信任过强以及不愿麻烦他人照顾3. 物品放在随手触及处4. 陪客床紧靠于未上床栏厕睡觉5. 对于行动不便肌肉无力患者,移动时不应让其离开视线6. 协助睡前入厕,尽量避免单独入厕7. 适当使用辅助器具8. 需辅助器及轮椅的病患，要私自測测试其独走之能，应逐渐训练其肌再依序站9. 正确选择和使用合适的辅助助行工具 步态平衡及耐力方面的评估：是否虚弱、乏力、步态不稳、平衡失调等 日常生活活动能力评估：认知、记忆、自理能力、穿衣、洗漱、冲凉、进食、排泄、由床过椅及由椅过床能力等1. 指导自我照顾技巧2. 对自我照顾能力估计过高的,要加强防跌倒的宣传,强化安全意识,提高跌倒的警惕性3. 按需要床上基础护理及床边移动设施使用如:床边洗脸台4. 尿壶避免隔床栏放椅子上5. 加强巡视,协助生活护理6. 尿急的病人安置在近洗手间处病床7. 提供床边尿壶或便椅8. 训练病人定期排尿9. 注意服用轻泻剂及利尿剂的病人用药方面：镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药等，使用以上药物都会增加病人跌倒的几率，造成患者神志模糊、延缓反应时间、步伐不稳、体位性低血压、认知功能减退、心律不齐（详见易致跌倒高危风险用药评估及跌倒发生时间指引）1. 使用镇静剂，睡前排尿，上好床栏,加强巡视2. 服用降压药物，提醒改变体位时，动作要缓慢3. 服用降糖药物，按时进食，携带食物，避免低血糖，餐后小时活动4. 服用利尿剂和轻泻剂者,必要时使用活动性马桶或尿壶5. 抗癫痫,抗组胺药物,服药前一小时先上厕所，服药后一小时尽量卧床休息6. 讲解和观察副作用,增强防跌倒意识,指导如何防跌倒7. 第一次使用易导致跌倒药品或剂量调整时，应特别注意8. 尽量减少易导致跌倒药物的合用1. 光线充足，夜间病室和浴室内留一盏小灯2. 个人用品放于伸手可取处，特别是呼叫铃3. 睡床高低要适当，从床垫面至地板高度45-48cm（最好调至坐在床缘可以踏到地面，膝股不小于40度），轮子锁定4. 必要时上床栏5. 固定床边其他设施6. 鞋底防滑，鞋带系稳，裤子宽松适宜7. 避免地面不平潮湿易滑8. 防滑垫，地毯等卷边及时处理9. 勿放置障碍物在通道上10. 尽量避免使用插线板11. 颜色对比材料的使用，增加醒目感12. 坐厕不宜太低，避免蹲厕13. 浴室有扶手而且是稳固的，地面防滑，不拥挤14. 坐椅使用防滑垫，选择带有扶手且高度适于站起与坐下的合适的坐椅15. 指导患者不可因怕麻烦护理人员而不寻求协助 16. 护士不能随时在患者旁边，要提高照顾者防跌倒意识和加强对患者照顾者协助技巧的指导17. 做好防跌倒的健康教育（是公认的回报率最高的健康投资）18. 穿防鞋，可以打赤脚或穿平的鞋底、跟鞋底，避免倒环境与设施方面的安全评估：1. 基础设施：床铺、轮椅、床栏、呼叫铃、地板、浴室等 光线：昏暗、刺眼 地面：不平、湿滑 设备： 缺乏相关设备及设备磨损或损坏 浴室：湿滑而无可抓的扶杆、毛巾架不稳固 楼梯无扶手 穿着： 裤子太长、太宽松、拖鞋、赤脚、鞋跟磨损、鞋底光滑2. 监督与动态观察病区存在的安全隐患外在因素评估坪山新区人民医院易致跌倒高危风险用药评估及跌倒发生时间指引使用镇静、抗惊厥、安眠、抗抑郁、降压药、降糖药、心血管药、利尿药、轻泻药等药物都会增加病人跌倒的几率，造成患者神志模糊、延缓反应时间、步伐不稳、体位性低血压、认知功能减退、心律不齐，护士们应引起重视，提高警觉。药名作用机制跌倒发生时间止痛剂、鸦片类 降低警觉性、影响认知功能、镇静、肌肉松弛、 眩晕 第一次使用时；剂量改变时降压药 低血压、减少脑部灌注、肌无力、眩晕 开始使用；药物剂量改变；合并使用 多种降压药；血压不稳定镇静安眠药 嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调、 延缓反应时间 长效短效；prn使用；改变剂量；夜晚入厕；晨起下床抗精神病药物抗抑郁的药物 抗胆碱能作用 运动迟缓、体位性低血压、镇静、延缓反应时间住院期间缓泻剂 增加患者入厕的几率 由病床至入厕的整个过程降糖药 低血糖症状、眩晕 第一次使用；剂量改变时利尿药 低血压、电解质不平衡、增加入厕频率由病床至入厕完毕的整个过程抗癫痫药 嗜睡、眩晕、镇静、运动失调住院期间麻醉药 镇静、肌肉松弛、血压下降、可逆性的意识丧失 术后1-3天抗组胺药物 可能影响情绪、警觉、注意力、活动力等、嗜睡 傍晚服用,作用可持续到第二天坪山新区人民医院跌倒评估及护理工作指引单（2012年修改）日期所有入院或由转入的患者，必须按morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估，并将评估结果记录于护理记录单中。时间评估项目（morse跌倒风险评估量表）患者曾跌倒没有=0有=25超过一个医学诊断没有=0有=15使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四角叉=15依扶家具=15静脉输入没有=0有=20步态正常=0卧床=0轮椅代步=0软弱及不稳定=10失调及不平衡=20精神状态了解自己的能力=0忘记自己的限制=15评估得分护理措施适用于跌倒高危风险患者。根据评估选择相应的护理措施，记录在“护理记录单”的空白栏内。1、床头悬挂“防跌倒”警示标识2、入院时向患者/家属/陪护介绍病区环境及安全设施3、指导患者/家属/陪护使用呼叫铃4、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项5、指导患者勿跨越床栏下床6、把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当7、按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥9、行人道通畅，没有障碍物10、患者卧床时上床栏，加强巡视11、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动12、患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双腿至少2min13、助行器摆放在患者容易取用的位置14、使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏15、步态不稳的患者外出检查必须由家属及临床支持系统助理护士或护士陪同16、坐轮椅时系上安全带17、给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒18、指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行19、评估患者现用药物的效果及副作用20、楼梯要有扶手，并有方便的照明开关21、浴室、洗手间、厕座应有稳实的扶手方便进出22、睡床高低要适当，从床垫面至地板高度45-48cm23、必要时经患者或家属同意使用约束带24、加强床上生活护理，协助擦浴、进食、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练评估与护理记录要求：1、首次评估跌倒风险总分24分或住院期间未发生跌倒者：暂不需要持续评估，可根据患者的病情变化、精神状态、用药性质等进行动态评估，并做好安全宣教工作。2、首次评估跌倒风险总分45分的高危患者，首次评估后每天评估一次跌倒，实施相应的防跌倒护理措施。3、跌倒风险评估24分，45分的患者，视具体情况进行评估。坪山新区人民医院约束护理工作指引单（2012年修改）日期所有入院或由转入的患者，进行跌倒风险评估后，可根据患者的病情选择约束评估，并将护评估情况记录于护理记录单中。时间评估项目神志清醒混乱躁动暴力倾向上肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性下肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性安全背心呼吸节律呼吸困难呼吸频率评估意见不需要使用约束使用约束采取相应护理措施护理措施适用于约束患者。根据评估结果选择相应的护理措施，记录在“护理记录单”的空白栏内并实施。1、告知患者/家属/陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项，签订知情同意书2、至少2h松解约束带一次，时间为15-30min，并协助患者翻身活动3、约束带必须系活结4、使用约束带时肢体处于功能位5、密切观察约束部位的皮肤颜色、血液循环。发现异常随时松解，以保证患者安全6、使用约束背心/约束衣时，观察患者的呼吸和面色，防止发生窒息评估与护理记录要求：1、本指引单适用范围：跌倒高危风险评估后存在躁动不安、精神异常、自伤、伤人、不合作的患者。2、评估及记录时机：评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态、需约束部位皮肤和四肢循环；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每2-8h观察记录一次。 坪山新区人民医院约束带使用工作指引（2012年度修改） 操作流程 要点说明 1、 约束只能作为保护患者安全、保证治疗的方法2、极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，应准备柔软的保护垫，加强内层保护评估1、患者年龄、意识、活动能力等情况2、全身和约束部位皮肤情况3、患者/家属心理状况，对使用约束带的认知和接受程度告知1、患者/家属约束的目的、时间和方法2、与家属签订知情同意书 约束工具只能在短期内使用1、约束的种类：肩部约束、膝部约束、手腕/踝部约束等。约束的工具有约束带、约束背心和约束衣2、为生活不能自理的患者更换尿布或协助排大小便准备1、 约束工具、棉垫等2、 患者 实施1、将患者肢体摆放于功能位2、以棉垫包裹约束部位3、套约束带于约束部位4、固定约束带5、检查患者肢体活动程度与范围，以及约束具的松紧度6、调整约束带7、交代约束后的注意事项1、约束带必须系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜。2、固定约束带于病床缘或床头（肩约束）或座椅上（约束背心）3、约束带不能系在床栏上，防止放下床栏时损伤患者 1、15-30min巡视患者一次，约束带2h松解一次，间歇15-30min2、翻身或搬动患者时，应松解约束带3、松解约束时，加强看护，放置意外发生4、使用约束衣或约束背心时，观察患者的呼吸和面色5、观察末端循环情况：皮肤颜色、稳定、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时行局部按摩。观察与记录1、观察并记录患者的一般状况，局部皮肤、肢体末端循环情况及约束效果2、询问患者感受3、记录约束原因、部位、起止和间隔时间4、发生与约束相关并发症的症状及处理措施和效果 一评对新入院或转入患者进行跌倒风险评估二挂根据跌倒风险评估结果，合理悬挂跌倒风险警示牌三