高血压管理ppt演示课件

高血压管理 1. 林金秀教授 主任医师、二级教授 医学博士，博士生导师 享受国务院政府津贴 福建医科大学附属第一医院心内科主任 国际高血压学会成员 中国高血压联盟常务理事，副秘书长 中华医学会心血管分会高血压学组成员 福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长 中华心血管病杂志编委 主要从事高血压、冠心病等心血管病的基础和临床 研究 2. 内 容 高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路 3. the National Health and Nutrition Evaluation Survey (NHANES) in 2007-2010 中国高血压患病率24%，不低于发达国家，且高 血压对CVD危害性比发达国家大，尤其是脑卒中 。46%心血管病，72%卒中与高血压有关 美国 中国 知晓率： 81.5% 50.2% 治疗率： 74.9% 39.6% 控制率： 52.5% 10.3% 4. 高血压病诊疗进展 高血压诊断要严谨 高血压是一心血管综合征 治疗时机 治疗策略 血压目标 综合防治 5. 1 曾经对血压测量的认识 量个数 6. 血压的评估方法 诊室血压测量（140/90mmHg）24 h血压测量 家庭血压测量（135/85mmHg） 24h平均： 130/80mmHg 白天平均：135/85mmHg 夜间平均：120/70mmHg 7. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht151. 普通人群：白大衣和隐性高血压的患病率各13%，范围分别为 9-16%和10-17% 高血压人群中，白大衣高血压高达32%，范围分为为25-46% 白大衣和隐性高血压患病率不容忽视 8 各13% 32% 8. 自测血压:13585mmHg AMBP: 13080mmHg 诊室血压14090mmHg 正常血压 1.0 白大衣 高血压 OR：1.18 高血压 OR：1.97 隐性 高血压 OR：2.06 33% 9% 推荐家庭自测血压、规范运用三种血压测量方法 避免过度诊断或漏诊 J of the American Society of Hypertension,2012,6(3):179-184 Circulation，2012,125:1635-1642 9. 夜间和清晨高血压的定义 动态血压（ABPM） 分类 140/90mmHg。 ACEI/ARB + CCB + D 一般是24周调整降压方案，最终方案后4-8周血压未达标 需动态血压（ABPM）或家庭自测血压 (HBPM)证实 (ABPM130/80mmHg ， HBPM135/85mmHg） 47. 难治性高血压病例 张XX，女 58岁，BMI 29.4Kgm2。 高血压12年，间断 服用降压药，血压多在148-18294-106mmHg。 近1年来头晕、头痛，心悸，夜尿2-3次。服坎地沙坦8mg qd+氨氯地平5mg Bid+双克12.5mg qd，血压142-166 86-98mmHg。 转诊我院门诊，LVMI：128g/m2，尿蛋白1+,血Ur 523umol/L, k+: 4.1mmol/L。 AMBP：13887mmHg, nBP: 12882mmHg, HR: 72bpm 考虑RH 48. 改坎地沙坦8mg Bid, 4W 后诊室血压 146/90mmHg, HBPM 138/86mmHg 加螺内酯20mg/d, 4W后诊室血压 142/88mmHg, HBPM 132/82mmHg ABPM: 12876mmHg, nBP: 118 70mmHg, HR: 74bpm 49. 诊断 难治性高血压(RH) 左室肥厚 蛋白尿 肥胖 50. 内容： 药物治疗 RASI + CCB + D (可不同时间口服) 4周血压未达标 血钾 4.5mmol/L +螺内酯（20-40mg/d） 噻嗪类利尿剂加量 4周仍不达标 或受体阻断剂 中枢性受体激动剂（可乐定或甲基多巴）或复方降压片、 直接血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸酯类） 51. 内容： 适当时候转诊 当各种征象提示继发性高血压 年龄6个月，血压仍不能达标 难以找到可接受的药物方案 已有靶器官损害证据或有心血管疾病临床表现 已尝试了所在的药物方案，考虑用器械治疗控制血压 52. 难治性高血压 诊断要严格 寻找原因是关键 降压药物分开服用 利尿剂尤其是螺内酯：四两拨千斤 53. 内 容 高血压病诊疗进展 难治性高血压对策 继发性高血压急症诊疗思路 54. 病例 患者王XX，男性，60岁 主诉：反复头痛、头晕6年，胸痛3年,再发3天 现病史： 6年前反复头痛、头晕，伴面部潮红、心悸 ，血压波动明显，最高可超过200/100mmHg，未规则 诊疗。3年前伴发胸痛，冠脉CTA示陈旧性主动脉夹层 ，未接受处理。3天前情绪激动后症状再发，性质同前 ，当地医院测血压230/100mmHg。 个人史：吸烟史40年，每日2包 55. PE：P86次/分，BP右上肢160/88mmHg，左上肢 130/78mmHg 2010.3.20冠状动脉及主动脉造影：LAD近段70%局 限狭窄，RCA后分叉前30%局限狭窄，PL支远段 60%局限狭窄，PD支近段50%局限狭窄；主动脉于 左锁骨下动脉起始处可见假腔影，延伸至主动脉膈 面，假腔内未见造影剂滞留，主动脉真腔影显示清 晰 56. 2013.09.23 胸主动脉-肾动脉CTA示：（1）动脉硬 化，多发附壁血栓；（2）主动脉弓动脉瘤；（3） 降主动脉多发夹层；（4）头臂干动脉瘤；（5）右 侧肾上腺结节，考虑嗜铬细胞瘤。 57. 58. 主动脉三维重建：多发夹层 59. 右肾上腺占位：平扫 60. 右肾上腺占位：增强-强化 61. 诊断 1.高血压急症 继发性高血压 ：嗜铬细胞瘤？ 2.主动脉多发夹层动脉瘤 3.冠状动脉硬化性心脏病 62. 治疗 入院后予硝普钠静滴 之后非洛地平缓释片5mg，BID、倍他乐克缓释片 71.25mg QD、吲达帕胺 1.5mg QD、洛丁新 10mg QN、马沙尼 1mg QN 血压控制于100-110/60-70mmHg，心率控制在65次 /分左右 于2013.09.29转血管外科行行“主动脉夹层覆膜支 架腔内隔绝术” 63. 支架植入前 64. 支架植入后 65. 3个月后手术病理证实嗜铬细胞瘤 术后非洛地平缓释片5mg，BID、倍他乐克缓释片 71.25mg QD、洛丁新 10mg QN 血压126-14268-88mmHg 66. 1 定义 指血压严重升高(BP180/120mmHg) 伴发进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、颅内出血、AMI、急性 左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动 脉夹层、进行性肾功能不全 67. 发病率 2亿高血压病人,1-2%发生高血压急症 发病率约为1-2/百万患者年 危害大 发病急, 预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达5% 疾病致残的首位疾病 68. 2 高血压急症原因 原发性高血压原发性高血压 原发性高血压 突然停用降压药（大剂量 受体阻滞剂或中枢降压 药：可乐定，甲基多巴） 服用拟交感类毒品(可卡因 ，安非他命) 服用影响降压效果的药物( 非甾体类消炎药) 继发性继发性 急慢性肾脏疾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 醛固酮增多症 皮质醇增多症 中枢神经系统疾病 69. 继发性高血压病因ABCDE Accuracy diagnosis， OSA， Aldosteronism renal artery Bruits，renal disease（Bad kidneys） excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushingsysdrome Drugs, Diet excess Erythropoietin, Endocrine disorders 70. 3 高血压急症诊断思路 BP180/120mmHg+进行性靶器官损害 收入抢救室或住院; 吸氧、监护和建立静脉路；常规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿储留 寻找病因 靶器官损害 原发性 心脏病表现（心衰，胸痛） 继发性 神经系统表现（昏迷，瘫痪） 提示继发性高血压：年轻、阵发性血压升高、低钾、 向心性肥胖、浮肿蛋白尿、血管杂音 71. 4 高血压急症治疗流程图 高血压急症 建立静脉路，BP和HR监测 快速评估靶器官受损情况，寻找病因和诱因 静滴降压药 治疗基础病、去除诱因 1h内使BP迅速下降，但不超过25% 靶器官损害的专业治疗 2-6h内BP降至160100-110mmHg 24-48h逐步将BP降至正常 血压监测2-3天 逐步从静脉给药过渡到合理 的口服给药 ACS HF 肾功不全 卒中 主动脉夹层 子癫 介入或 药物 药物 脱水+ 手术 必要时 溶栓 治疗 治疗 手术降颅高压 终止妊娠 长期二级预防 72. 高血压急症合并症的降压对策(1) 高血压脑病 4h 2-4hDBP降至 拉贝咯尔、乌拉地尔 100-110mmHg 尼卡地平、非诺多半 脑出血 6-48h MAP：130mmHg 同脑病 避免下降幅度过大 缺血性脑卒中 7天 BP220120mmHg 同脑病 时降压，幅度10-15% 蛛网膜下腔出血 6-48h 下降25%以内，血压正 首选尼莫地平，也可 常者SBP130-160mmHg 乌拉地尔、尼卡地平 ACS 1h 尽快将血压降至正常 硝甘、艾司咯尔 治疗紧急度 血压目标 药物选择 73. 高血压急症合并症的降压对策（2） 急性心衰 1h 降至正常 硝甘、依那普利拉 硝普钠、利尿剂 主动脉夹层 15-30分 100-11060-70mmHg 硝普钠、艾司咯尔 HR：60次分 美托咯尔、拉贝咯尔 肾功能不全 24-48h 降至正常 乌拉地尔、尼卡地平 拉贝咯尔 子癫 6-24h 降至正常 首选：硫酸镁、甲基多巴、肼曲嗪 次选：尼卡地平、拉贝咯尔 不选：硝普钠、CCB+硫酸镁 儿茶酚胺危象 1h 降至正常 酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米 避免单独应用-B 治疗紧急度 血压目标 药物选择 74. 高血压急症诊疗思路 明确诊断，寻找病因 分秒必争，全力抢救 静脉给药，合理降压 个体治疗，全面保护 75. 妊娠合并高血压 患病率占孕妇的510，其中70与妊娠有关，其余30怀孕前存 在高血压 慢性高血压 妊娠期高血压 先兆子痫 妊娠20周以后发生的高血压，不伴有 蛋白尿，妊娠结束后血压恢复正常 妊娠前存在或在妊娠前20周出现的高 血压 重度先兆子痫 妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白 尿（24小时尿蛋白 300mg） 重度先兆子痫 血压160/110mmHg，有大量蛋白尿 ，伴头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和 实验室检查异常，常合并胎盘功能异常 。 中国高血压防治指南2010 76 76. 妊娠合并高血压：降压治疗策略 非药物治疗 安全、有效 药物治疗的基础 血压150/100mmHg 开始药物治疗 控制目标 SBP：13