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宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表单位名称（章）： 单位编号：计 划 生 育 手 术 待 遇姓名身份证号码计划生育手术医疗证号计划生育手术项目名称票据张数上报医疗费核准医疗费上报生育缴费基数核准生育缴费基数计划生育假期天数兹委托前来办理本人计划生育待遇结算业务，请接洽。申请人（委托人）签名：年月日委托代理人身份证号码：委托代理人签名：年月日生育基金支付明细计划生育手术津贴计发额计划生育医疗费报销额核准现金结算金额大写：￥生育保险经办机构审核意见（章）经办人：复核人：年月日备注单位经办人：联系电话：注：1、随带计划生育职工身份证原件及复印件2、门诊手术的提供计划生育手术医疗证病情及检查、治疗、用药手术记录，住院手术的提供出院记录。3、随带用人单位收款凭证4、此表填报一份，生育保险经办机构留存宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表单位或代办机构名称（章）： 单位编号：未 就 业 配 偶 医 疗 费 用职工姓名身份证号码配偶姓名身份证号码出生医学证号分娩日期生殖健康服务证号分娩方式票据张数胎儿数兹委托前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。申请人（委托人）签名：年月日委托代理人身份证号码：委托代理人签名：年月日生育基金支付明细生育医疗费补偿定额已享受生育医疗费用补贴核准现金结算金额￥核准现金结算金额（大写）生育保险经机构审核意见（章）经办人：复核人：年月日备注单位经办人：联系电话：注：1、随带职工及配偶的身份证、出生医学证明、生殖健康服务证的原件及复印件；住院费用单据、出院记录的原件（复印件无效）2、女方户籍所在地乡镇（街道）政府部门出具
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