511-2012美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介.pdf

诊疗规范 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第7期11 2012美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介 沈峰，丁晓东，范建高（上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科，上海 200092） 基金项目：国家科技部973课题（2012cb517501）；国家自然科学基金面上项目（81070322）；上海市科委重点项目 （09140903500）；上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划（2011007） 通讯作者：范建高 email： 【关键词】 脂肪性肝炎，非酒精性；脂肪性肝病，非酒精性；诊断；治疗；指南 brief introduction of practice guideline for the diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease shen feng, ding xiao-dong, fan jian-gao (department of gastroenterology, xinhua hospital, shanghai shen feng, ding xiao-dong, fan jian-gao (department of gastroenterology, xinhua hospital, shanghai shen feng, ding xiao-dong, fan jian-gao ( jiao tong university school of medicine, shanghai 200092, china) corresponding author: jian-gao fan, email: 【key words】 steatohepatitis, non-alcoholic; fatty liver disease, non-alcoholic; diagnosis; therapy; guidelines 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，nafld）的诊断标准为存在肝细胞脂肪变 的影像学或组织学依据，并能除外过量饮酒、药 物或遗传性疾病等可导致肝脂肪变的其他病因， 疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，nafl）、非酒精性脂肪性肝 炎（nonalcoholic steatohepatitis，nash）以及肝 硬化和隐源性肝硬化。肥胖、血脂紊乱、2型糖 尿病和代谢综合征为nafld肯定的危险因素，而 多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂 停综合征、垂体功能减退、性腺功能减退以及胰 十二指肠切除术则是其可能的危险因素。nafl仅 有大泡为主的肝脂肪变，肝病进展缓慢，并发肝 纤维化和肝衰竭的风险低；nash指肝脂肪变合 并炎症和肝细胞损伤（气球样变），伴或不伴有 肝纤维化，可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌 （hepatocellular carcinoma，hcc）。nash肝硬化 指近期或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎的组织学 证据且无其他损肝因素的肝硬化，nash肝硬化发 生hcc的风险可能低于丙肝肝硬化。隐源性肝硬 化指病因未明的肝硬化，患者通常具有肥胖和代 谢综合征等代谢性危险因素。nafld患者全因死 亡率增高，nafld/nafl/nash患者首要死因为 心血管疾病，肝病死亡率增高仅见于nash患者。 2012年2月22日美国肝病研究学会（american association for the study of liver diseases， aasld）、美国胃肠病学院（american college of gastroenterology，acg）和美国胃肠病学 会（american gastroenterological association， aga）共同起草非酒精性脂肪性肝病诊疗 指南1，并于2012年4月6日全文在线发表于 hepatology杂志，旨在协助内科医师和预防保健 人员诊断及防治nafld。该指南的推荐意见源 于：截至2011年6月medline所收录的nafld 文献；美国内科医师协会卫生实践评估手册； aasld、acg和aga认可；本指南作者及相 关专家的临床经验。 限于篇幅本文仅介绍该指南的45条推荐意 见，推荐强度及证据等级参照改良的grade分 级系统，括号内“1”和“2”分别代表强烈推荐 诊疗规范 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第7期 12 和一般推荐，“a、b、c”分别代表证据质量的 高、中、低三个级别。 1 过量饮酒与nafld的定义 对于临床疑似存在nafld的患者，需评估 其近期饮酒状况。规定男性每周平均饮酒超过21 个单位（210 g乙醇，女性为14个单位）为过量饮 酒。（2，c） 2 对于影像学诊断的脂肪肝患者的评估 （1）对于影像学确诊的脂肪肝患者，如果存 在肝病相关症状或体征或肝脏生化指标异常则需在 按nafld处理之前认真排除其他原因。（1，a） （2）对于影像学确诊的脂肪肝患者，如果没 有肝病相关症状、体征并且肝脏生化指标正常， 则应常规评估肥胖、糖脂代谢紊乱等危险因素以 及过量饮酒或药物等可导致肝脂肪变的其他病 因。（1，a） （3）对于影像学确诊的脂肪肝患者，如果没 有肝病症状且肝脏生化指标正常则不推荐肝活检 组织学检查。（1，b） 3 保健机构以及糖尿病和肥胖门诊nafld的筛查 由于nafld的诊疗方案并不明确，至今尚缺 乏nafld筛查的远期利益和成本-效益比方面的资 料，暂不推荐初级卫生服务机构、糖尿病或肥胖 成人专病门诊筛查nafld。（1，b） 4 nafld患者家庭成员的筛查 不推荐对nafld的家庭成员系统筛查脂肪 肝。（1，b） 5 nafld患者的初步评估 （1）对于疑似nafld患者，需排除可导致肝 脂肪变的其他病因并判断是否存在常见的慢性肝 病。（1，a） （2）对于血清铁及铁饱和度持续升高，特别 是c282y hfe突变（原发性血色病）纯合子或杂 合子患者，可考虑肝活检组织学检查。（1，b） （3）对于自身抗体高滴度阳性并且血清转氨 酶和球蛋白显著升高的患者，需尽快完善检查以 明确有无自身免疫性肝病。（1，b） 6 无创评估nafld患者是否存在nash和进展期肝 纤维化 （1）鉴于代谢综合征预测nafld患者存在 nash，推荐合并代谢综合征的nafld患者肝活 检组织学检查。（1，b） （2）nafld纤维化积分可用于判断nafld 患者是否可能存在桥接纤维化和（或）肝硬化。 （1，b） （3）尽管血清（浆）细胞角蛋白-18（ck- 18）有望成为诊断nash的生物标志物，但目前尚 不适宜将其推荐用于临床常规检测。（1，b） 7 nafld患者肝活检的适应证 （1）对于可能存在脂肪性肝炎和进展期肝 纤维化的nafld患者，推荐肝活检组织学检查。 （1，b） （2）合并代谢综合征以及nafld纤维化评分 可用于明确脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的高危 人群。（1，b） （3）对于无创措施难以排除肝脂肪变的其他 病因或判断是否并存其他慢性肝病时，推荐肝活 检组织学检查。（1，b） 8 nafld患者的处理 （1）伴或不伴体育锻炼的低热量饮食减轻体 重，通常可以减少肝脏脂肪沉积。（1，a） （2）体重下降3%5%以上就可减轻肝脂肪 变，但只有高达10%的体重下降才能改善肝脏炎症 坏死程度。（1，b） （3）单纯通过体育锻炼只能减轻nafld成人 的肝脂肪变，对其他肝组织学指标的改善作用尚 待明确。（1，b） （4）二甲双胍不能改善成年nafld患者肝组 织学病变，故不推荐用于nash患者肝病的治疗。 （1，a） （5）皮格列酮可推荐用于肝活检证实的 nash患者肝病的治疗，目前主要用于无糖尿病的 nash患者且需明确其长期疗效及安全性。（1，b） （6）维生素e（-生育酚，800 iu/d）改善无 糖尿病的成年nash患者的肝组织学损伤，推荐维 生素e为成年无糖尿病的nash患者的首选用药。 （1，b） （7）暂不推荐维生素e治疗合并糖尿病的 诊疗规范 中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第7期13 nash、没有肝活检资料的nafld、nash肝硬化 或隐源性肝硬化。（1，c） （8）不推荐应用熊去氧胆酸治疗nafld或 nash。（1，b） （9）目前尚无足够依据推荐-3脂肪酸治疗 nafld或nash，但其可作为治疗nafld患者高 甘油三酯血症的首选药物。（1，b） （10）nafld或nash不是肥胖症患者前肠 减肥手术的禁忌证，除非有明确的肝硬化。（1，a） （11）对于各方面都符合减肥手术条件的 nafld肝硬化患者，其前肠减肥手术的类型、安 全性和疗效尚待明确。（1，b） （12）目前尚不适宜推荐前肠减肥手术作为 针对nash患者肝病治疗的标准方法。（1，b） （13）建议nafld/nash患者不要过量饮 酒。（1，b） （14）对于从不饮酒或仅少量饮酒的nafld 患者，暂无饮酒方面的推荐意见。（1，b） （15）鉴于没有证据显示nafld/nash患者 使用他汀易发生严重的药物性肝损伤，他汀能够 用于nafld和nash患者血脂紊乱的治疗。（1，b） （16）目前暂不推荐他汀治疗nash，除非有 肝组织学改善作为治疗终点的临床试验证实其有 效性。（1，b） 9 nafld合并其他肝病 （1）当其他类型的慢性肝病患者发现肝脂肪 变和脂肪性肝炎时，客观分析代谢性危险因素和 其他损肝因素在脂肪肝发病中的作用至关重要。 （1，b） （2）至今尚无证据提示维生素e和皮格列酮 可以改善其他类型慢性肝病合并nafld/nash患 者的肝损伤。（1，b） 10 临床实践中的其他推荐意见 （1）推荐nash肝硬化患者根据aasld/ aga临床指南筛查胃食管静脉曲张。（1，b） （2）推荐nash肝硬化患者根据aasld/ aga临床指南筛查hcc。（1，b） （3）现有证据并不支持常规对nafl或nash 患者再次肝活检。（1，c） 11 nafld儿童和青少年的特殊推荐 （1）年龄非常小或无超重的脂肪肝儿童，应 排除脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病、过氧化物 酶体疾病等遗传性肝病以及可导致成人脂肪肝的 其他疾病。（2，c） （2）nafld患儿常见血清自身抗体低滴度阳 性，如果自身抗体滴度较高特别是合并血清转氨 酶明显异常和高丙种球蛋白血症，则应肝活检证 实有无自身免疫性肝炎。（2，b） （3）尽管目前有一个专家委员会推荐超重和 肥胖儿童每2年检测1次肝酶，但因缺乏足够证据暂不 推荐超重和肥胖儿童筛查nafld。（1，b） （4）疑似nafld儿童其肝活检指征包括： nafld的诊断难以明确，可能存在多种肝病，需 要应用有潜在肝毒性的药物。（1，b） （5）在对儿童进行针对nash的药物治疗之 前，必须通过肝活检明确nash的诊断。（2，c） （6）肝脏病理专家在阅读儿童肝活检标本 时，应熟悉儿童nafld的特殊病理改变，勿因成 人肝脏病理经验而误判。（1，b） （7）强化改变生活方式的非药物治疗，可 降低nafld儿童的血清转氨酶水平并改善其肝组 织学病变，为此应作为nafld儿童的一线治疗措 施。（2，b） （8）鉴于二甲双胍（500 mg，3次/日）对 nafld儿童的肝损害无治疗作用，不推荐应用二 甲双胍治疗儿童nafld。（1，b） （9）维生素e（-生育酚）每天800 iu对肝活 检证实的nash以及可疑nash儿童的肝组织学损 害有改善作用。因其疗效仍待考证，暂不推荐将 维生素e用于儿童nash的常规治疗。（1，b） 参考文献 1 chalasani n, younossi z, lavine je, et al. the diagnosis and management of non-alcoholic fatty liv