危险化学品省级发证工业产品生产许可证申报样表.xls

全全国国工工业业产产品品生生产产许许可可证证 申申 请请 书书 产产品品类类别别： 危危 险险 化化 学学 品品 产产品品名名称称： 企企业业名名称称： （公公章章） 联联系系电电话话： 联联 系系 人人： 手手机机： 申申请请类类别别：发发证证迁迁址址增增项项其其他他 申申请请日日期期： 年年 月月 日日 山山西西省省质质量量技技术术监监督督局局印印制制 企企业业承承诺诺 、本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施细则已充 分理解； 、本申请书所填内容及附件均真实可靠，无虚假成分，符合 生产许可有关要求，并能够承担有关法律责任； 、本企业自提交申请书之日起已按照相关要求做好充分准备 ，自接到审查组通知后，5日后可按时接受生产条件核查和产 品抽样检验，如因本单位原因不能按期接受核查和产品检验的 ，延误办证的后果由企业自负； 4、本企业获证后严格按照生产许可证有关规定，保持取证时 生产条件，持续稳定生产合格产品； 5、持证期间接受质监部门的监督检查，按期申报许可证年度 自查材料。 企业法人代表(负责人)签名： （单位公章） 年 月 日 1 一一、申申请请企企业业基基本本情情况况 企业名称 住 所 生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码电话及手机 传 真 电子邮箱 组织机构代码经济类型 工商登记机构营业执照注册号 成立日期经营期限 固定资产（万元） 注册资金（万元） 年总产值年销售额 年缴税金额年利润 法定代表人企业负责人 质量保证负责人联系人 从业人员总数专业技术人员数 其他需要说明的 情况 2 二二、申申报报产产品品基基本本情情况况 项目总投资年设计生产能力 涉及国家产业 政策的情况 产品单元产品品种、规格型号产品标准申请类别 3 三三、企企业业主主要要负负责责人人和和技技术术人人员员情情况况 序 姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业 工作 工作岗位 号年限 4 四四、主主要要生生产产设设备备、工工艺艺装装备备明明细细 序产品 单元 名 称规格型号数量 完好 使用场所生产厂及国别 生产购置 号状态日期日期 5 五五、主主要要原原材材料料、外外购购件件和和外外协协件件明明细细 序产品 名 称规格型号年需量 标准名称 生 产 单 位 号单元和编号 6 六六、主主要要检检测测仪仪器器、设设备备明明细细 序产品 单元 名 称规格型号 精度 数量 完好使用 生产厂国别 生产购置 号等级状态场所日期日期 7 七七、危危险险化化学学品品销销售售渠渠道道和和产产品品流流向向明明细细表表 序 号产品名称销售方式销 售 对 象销 售 依 据 8 八八、集集团团公公司司所所属属单单位位明明细细 序号所属单位名称与集团公司关系 九九、提提交交的的文文件件资资料料目目录录 序号文件资料名称页数 9 省（市）质量技术 监督局受理意见 经手人（签字） 年 月 日 （盖章） 企业实地核查 结 论 年 月 日 （盖章） 产品质量检验 结 论 年 月 日 （盖章） 省质量技术监督局 审批意见 年 月 日 （盖章） 10 全全国国工工业业产产品品生生产产许许可可证证申申请请书书 填填写写说说明明 1 1 适适用用范范围围 全国工业产品生产许可证申请书（以下简称申请书）适用于企业发证、换证、 迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单 位分别填写申请书。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、增加集团公 司所属单位等。 2 2 封封面面 2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。 2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。 2.3 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。 2.4 联系电话：填写有效的企业联系电话。 2.5 联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。 2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中打“” ，集团公司增加所属单位在“增项”前的“”打“”。 2.7 申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零零五年七月十五 日”。 3 3 申申请请企企业业基基本本情情况况 3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等 3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市） 、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。 3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况，新投 产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。 4 4 申申报报产产品品基基本本情情况况 4.1 涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。 4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品实施细则的规定填写。 4.3 一次申报产品数量多的申请企业可附页，附页注明“申报产品基本情况附页”。 5 5 集集团团公公司司所所属属单单位位明明细细 5.1 本表适用于集团公司取证的情况。集团公司和其所属单位一起申请生产许可证的，由 集团公司填写与其一起申请的所属单位的情况。非集团公司企业此表可不填。 5.2 与集团公司关系：填写子公司、分公司、生产基地及其他情况。一页不够，可以增加 页数，附页注明“集团公司所属单位明细附页”。 6 6 省省(市市)质质量量技技术术监监督督局局受受理理申申请请意意见见 由省（市）质量技术监督局填写“同意受理”或“不同意受理”，注明受理申请日期 ，并加盖省（市）局受理公章。 7 7 企企业业实实地地核核查查结结论论 由组织企业实地核查的单位填写“企业实地核查合格”或“企业实地核查不合格”， 注明填写日期，并加盖组织企业