冠状动脉介入术后并发腹膜后血肿14例临床分析.pdf

中 日友好医院学报 2 0 1 1年第 2 5卷第 2期j o u r n a l ofc h i n a - j a p a n f r ie n d s h ip h o s p i t a l ， 2 0 1 1 a p r ， v o 1 2 5， n o 2 9 5 冠状动脉介入术后并发腹膜后血肿 1 4 例临床分析 傅 庭 焕 ， 李基 业 ， 王世 斌 ( 解放 军总医院第一 附属 医院 普通外科 ， 北京1 0 0 0 3 6 ) 摘要 目的 ： 探讨冠状动脉介入术后 腹膜后血肿发生的原因及对策。 方法： 回顾 分析 我院 1 0年来在冠状动脉介 入术后形成腹膜后血肿 的患者 的临床治疗经过及预后。 结果： 1 4例患者均为盆腔腹膜后血肿 ： 4例为扩展 型， 其 中 3例子行血管修补术 ， 1 例死亡 ； 1 0例为稳定 型， 行保守治疗 。 治疗后 1 3 例痊愈 出院 。 结论 ： 腹膜后血肿是介 入 治 疗 术 后 发 生 的严 重 周 围血 管 并 发 症 ， 应 及 早 预 防 、 严 密 观 察 ， 必 要 时 急 诊 手 术 有 利 于减 少 并 发 症 的 发 生 。 关键词 ： 冠状动脉介入术 ； 腹膜后血肿 ； 临床分析 中 图分 类 号 ： r6 5 6 文 献 标 识 码 ： a 文 章 编 号 ： 1 0 01 0 0 2 5 ( 2 0 1 1 ) 0 2 一 o 0 9 5 0 3 d o i ： 1 0 3 9 6 9 6 i s s n 1 0 0 1 0 0 2 5 2 0 1 1 0 2 0 0 9 cl i n i c a l a na l y s of r e t r o per i t o ne a l h e m a t o m a af t e r pe r c ut a ne ou s co r o nar y i nt e r v e nt i o n fu ti n ghua n， li j i - y e， w ang s h i - b i n j o u r n a l o f ch i n a - j a pa n fr i e n d s hip ho s p i t a l ， 2 0 1 1 ap r， z 5( 2) ： 9 5 9 7 ab s t r a c t ob j e c t i v e ： t o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l c h a r a c t e ri s t i c s o f r e t r o p e r i t o n e a l h e m a t o m a a f t e r p e r c u t a n e o u s c o r o na r y i n t e r v e n t i o nm e t ho ds ： th e c l i n i c a l da t a o f 1 4 c a s e s wi t h r e t r o p e r i t o n e a l h e mat o ma a fte r pe r c ut a ne o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n f r o m j u n e 2 0 0 0 t o j u n e 2 01 0 w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y re s u l t s ： f o u r c a s e s we r e c l a s s i fie d a s e x p an s i v e r e t r o pe r i t on e a l h e ma t o ma a n d 3 c a s e s we r e u nd e r we n t v a s c ul a r r e pa i r， 1 0 c a s e s we r e c l a s s i fie d a s s t a b l e r e t r o p e r i t o n e a l h ema t o ma a nd t r e a t e d c o ns e r v a t i v el y of t he m 1 3 c a s es r e c o v e r e d a n d 1 c a s e wa s di e d o f s h o c k con c l u s i on： re t r op e r l t o n e a l h e ma t o ma i s a s e r i o us c omp l i c a t i o n p r e v e nt i on， me t i c ul o us po s t o p e r a t i v e o b s e rva t i o n a n d v a s c u l a r o p e r a t i o n a r e e s s e n t i a l me t h o d s t o d e c r e a s e t h e r a t e o f t h e c o mp l i c a t i o n ke y wor ds p e r c u t a n e o us c o r o na r y i n t erve nt i o n； r e t r o p e r i t o n e a l he ma t o ma； c l i ni c a l a n a l y s i s au t h h o r s a d d r e s s d e p a r t me n t o f ge n e r a l s u r g e r y ， t h e f i r s t ho s p i t a l a ff i l i a t e d t o ge n e r a l ho s p i t a l o f t h e c h i n e s e p e o p l e s l i b e r a t i o n a r m y ， b e i j i n g 1 0 0 0 3 6 ， c h i n a 腹 膜后 血肿是 冠状 动脉 介入 术后 的严 重并 发 症 ， 临床发病 率低 。其 发生 部位 隐蔽 ， 常 在 出现低 血 压甚 至低 血容 量休克 时才 引起 重视 ，故危 险性 很 高 。本文 回顾 分析 我 院 2 0 0 0年 6月 2 0 1 0年 6月 4 8 5 2例 冠状 动脉 介入 术后 l 4例发 生腹 膜后 血肿患者的临床资料 ， 探讨其原因及预后 ， 以期制 定相 应 的预 防及 治疗 对策 。 l 临床 资料 本 组 1 4例 患者 ， 男 6例 、 女 8例 ， 年龄 6 5 _ _ 1 2 岁 ； 均有高 血压 病史 。 9例 患者 为冠 脉支 架术 后 ， 5 例为 冠脉造 影术 后 ； 术前 均用 低分 子肝 素治疗 ： 鞘 管直 径均 为 6 f ， 介 人术 后导 管 人 口均 为手 法压 迫 止血 ， 未用 血管 封堵 器 。 所 有患 者术 后均 出现 胃肠 道症状 ， 伴 低血 压 、 作者简介 ： 傅庭焕( 1 9 7 4 一 ) ， 男 ， 主治医师 ， 医学博士。 收稿 日期 ： 2 0 1 1 0 1 0 6 修 回 日期 ： 2 0 1 1 - 0 1 2 4 心率 增快 、 贫 血 ， 收缩 压 6 0 9 3 m mh g ， 舒 张 压 3 2 5 7 mmh g 。1 4例患 者均 有下 腹 部疼 痛 ， 逐 渐 加重 ， 由下腹 向上腹 部 扩展 。经腹 部 超声 或 c t确 诊 为 腹 膜 后 血 肿 。 血 肿 范 围 最 小 7 c mx 9 c m 最 大 2 0 c mx 1 6 c m， 出血 量 4 5 0 2 5 0 0 ml 。其 中冠 脉 支架 术后 患 者 出现 胃肠 道及 低血 压症 状 较 早 ， 术 后 1 h 即出现症状 并排除心源性休克 ： 冠脉造影术后患 者 出现 胃肠道 症状及 低 血压在 术后 4 8 h 。 2 结 果 本 组 患者 的 出血 部 位 ： 2例 为 股 动 脉 穿刺 点 过高 ，无法压迫止血 ； 3例为旋髂 深动脉出血 ； 2 例可 能为 腹 主 动 脉 或髂 总 动 脉 出血 ， 1 例 为 髂 总 动脉 出血 ， 其 它 6例 出血部 位无 法确 认 。 l 0例患者经过保 守治疗( 包括 加压包扎伤 口、 停 用 抗凝 、 抗 血小 板 药 物 ， 补液 输 血 等 ) ， 观 察 7 2 h后病情平稳后转人普通病房川 。3例患者因保 96 中 日友好医院学报 2 0 1 1年第 2 5卷第 2期 j o u r n a l ofc h i n a - j a p a n p r ie n h iv h o s p i t a l ， 2 0 1 1 a p r ， v o l 2 5 ， no 2 守治疗 血压 不稳定急 诊行血 管修补 术 ，术后 1 周 痊愈 出院 。 死亡的 1 例患者 7 4岁 ， 女性 ， 人院时间在我 科开展 冠状 动脉介入 治疗 的早期 。冠 状动脉 造影 拔 管 后 突发 低 血 压 ， 血压 降至 8 0 4 0 m mh g ( 术 中 1 3 0 1 3 8 r n mh g 8 0 8 5 n u n h g ) ， 急查血 常规 ， 血 红蛋 白降至 8 0 g l ( 术前为 1 3 0 g l ) ， 多次行 b超检查 未见 出血及 腹膜 后 血肿 。急诊 c t示 广泛腹 膜 后 血肿， 后因保守治疗血压不稳定行急诊手术， 术中 见髂总动脉出血 行修补术后转 i c u， 2 d后 因急 性肾功能衰竭死亡。 3讨 论 腹膜后血 肿为介 入术后 严重 的周 围血管 并发 症 ， 文献报 道较少 。 其发 生率 各家 报道 不一 ， 2 0世 纪 9 0年代 初报道 为 0 1 7 【 l j 。本组 研究 腹膜 后血 肿 的发生率为 0 2 8 ， 较其他报道发生率较高 ， 原 因可能是 对腹膜后 血肿 的认识较 以前深 刻 有 些 隐匿性腹膜后血肿得到了诊断。 3 1 腹膜后血 肿 的解 剖 因素 股血管鞘呈倒置的漏斗形， 尖端朝向内下， 鞘 内容物为股动脉、 股静脉和淋巴管。 股血管鞘的前 壁由腹横筋膜直接延续 ， 与腹前壁相通； 其后壁为 髂腰筋膜构成 ， 故与后腹膜直接相通 ； 而漏斗顶部 则直接开 口于膀 胱周 围间隙 。 因此 ， 源 自股血 管鞘 的 出血很 容易 经漏 斗 上 口进 入 膀胱 周 围 间隙 。 此 间隙可容纳 3 l左右 的血液而无任何下腹部膨隆 的外部征象，故在此间隙形成巨大血肿不易被临 床发现。此外， 血肿进一步发展 ， 向后向上可进入 后腹膜间隙，向前经腹横筋膜下间隙流注到腹前 壁 。出血 的流 注走 向和血肿 范围大 小取决 于出血 的速度 以及 出血量 的大小 。除上述股 部血 肿 向头 侧流注所造成的后腹膜血肿外 ，腹膜后腔本身所 含的主动脉及其分支和下腔静脉等大血管损伤出 血也可 直接流至该 腔 隙。 当出血超 出股血管 鞘范 围 、向前进 到股 三角 时 ， 出血 的流注途 径则有 所不 同。 股三角是 一个 v 字 形囊 袋 ， 内侧 以长 收肌 为 界 外缘 是缝 匠 肌 ， 三 角形的上界是腹股沟韧带。囊袋的底壁从外向内 依次由髂肌 、 腰大肌、 耻骨肌和长收肌构成 ： 而 v 形囊袋的尖端则指向内下方。股血管鞘就位于这 个囊袋 的深部 。 出血从 股三 角向周 围流注 时与股 血管鞘有所不同： 出血是直接沿髂肌 、 腰肌筋膜 流注到后腹 膜 间隙形成后 腹膜 血肿 。因而不 累及 膀胱周围间隙； 由于穿刺部位的局部压迫不到 位 ， 血肿沿 肌问筋 膜和股 深血管鞘 间隙积 聚 ， 常常 表现为穿刺点周 围皮下组织血肿 和大腿腹侧肿 胀 ； 血肿从股三角向下经股收肌管流注至胭窝 ， 累及 整个大腿 。 介入治疗所致 出血遵循流体力学的原理 ， 血 液首先朝阻力最低的方向流注 ，故源 自股血管鞘 的 出血 首先 向上 流人 阻力最小 的膀 胱周 围和腹膜 后间隙：来 自股三角的出血则首先累及阻力最小 的穿刺局部的腹股沟皮下组织和大腿肌肉。 3 2 腹 膜后 血肿原 因及预测 因素 介人治疗所至腹膜后血肿原 因主要有 ： 穿 刺点过高 ， 特别是 消瘦患者更易出现2 1 ， 本组 2例 为穿刺点过高；因血管弯曲导丝或导管对血管 损伤 ， 本文 1例确诊为导丝损伤 ； 患者血管硬 化， 所有 1 4例患者均为高龄 ， 有高血压， 冠脉造影 示多支血管病变 ， 3例外科手术结果证实血管硬 化明显 ； 术前、 后抗凝药影响。 介入术后患者因 术 中肝素应用量较大 ， 术后出血较多， 出现症状较 早 ， 术后需用抗血小板药物 ， 出现后常难止血 ， 有 时需外科手术治疗 因此及时发现非常重要。 文献 报道 3 1 介入 治疗 后 腹 膜后 血肿 的预测 因 素 ： 女性是腹膜后血肿一个重要的预测因素。 冠 脉内支架置入术后的患者中，女性更易发生腹膜 后血肿 ， 本组 病例 中女性 患者为 8 例 ， 占 5 7 。女 性容易发生腹膜后血肿可能与下列因素有关 ： 雌 激素水平影响血管硬化程度 ，大多数女性患者已 绝 经 。 血 管脆性增 加 ， 且 机体 的凝血 和纤溶机 制发 生变化 ； 另外女性的股总动脉直径较男性小且短 ， 故穿 刺难度 增加 。 因此 ， 对做经 皮冠状 动脉介入 术 的女性患者术后要密切观察病情变化。低体表 面积 是腹膜 后血肿 的另一 个独立 预测 因素 。这 可 能 与 低体 表 面 积 患 者 的 股 动脉 直 径 相 对 较 小 有 关， 换用下肢动脉小号穿刺针可减少并发症。 高 部位穿 刺 。以股骨头 为 中心 。上 以腹 股 沟韧带 为 界 ， 下 以股骨 头下缘水 平为界 ， 在正确 的穿刺 点进 行穿刺 ， 避免反复 、 多部位或高位穿刺股动脉 ， 避 免使用较大型号或旧血管鞘管。从而减少腹膜后 血肿发生率 。 另外， 穿刺鞘管越过腹股沟韧带则出 血难 以压迫 ， 容易 发生腹膜 后血 肿 。最后 。 术 者的 经验 是发生 腹膜后 血肿 的一个 客观 因素 尤其 初 学 者一 定 要 注 意 穿 刺 部位 的选 择 及 穿 刺 注 意 事 中 日友好医院学报 2 0 1 1 年第 2 5卷第 2期 j o u r n d ofc h i n a - j a p a f r ie n d s h ip h o s p i t d， 2 0 1 1 a p r ， v o 1 2 5 ， n o 2 9 7 项 ， 以避 免腹 膜后 血肿 的发 生 。 3 - 3 腹 膜后 血肿 的诊 断及 处理 介人 术后 腹膜后 血 肿 出血常 隐蔽 出现症状 较 晚 ， 常在术 后 4 8 h甚 至 7 2 h ， 且需 多 次行 腹 部超 声才 能确 诊 必 要 时需行 c t 明确诊 断 。 本 文死 亡 的 1 例患 者 临床考 虑为腹 膜后 血肿 ，但 多 次腹部 超声 未发 现腹 膜后 血肿 ， 行腹 部 c t后 确诊 。 故腹 部超 声结 果不 能排 除腹 膜后血 肿 ，如 患者贫 血进 行性 加 重 ，应 考 虑生 命体 征 稳定 后 行 c t检 查 明 确诊 断 。术 者体会 ， 如 果一 旦 明确诊 断腹 膜后 血 肿 。 首 先需 明确其 性 质 ， 戴 方 豪 5 1 将 腹膜 后 血 肿分 为稳 定 型和扩 展型 稳 定型 常是 小血 管破 裂或血 管破 裂后易 于局 限 ，动态 观察 血肿 无变 化或 逐渐 缩小 ， 血肿 无搏 动 ， 给 予输 血或 补液 后生命 体 征平 稳 ， 因而稳定 型 血肿 多采 取保守 治疗 。 而 扩展 型常 是大 血管破 裂 血肿迅 速 扩散 到腹膜 后 间隙 ， 动态 观察血肿逐渐增大 ， 血肿呈现明显搏动性 ， 生命体 征不 稳定 。 介入治 疗 中发生 的腹 膜后 血肿 有 以下几 种情 况 ： 广泛性腹膜后血肿 ： 始于任何部位的腹膜后 血肿 ， 皆可越 过 中线并 向上下蔓 延 ， 甚至 扩展 成为 从膈到盆底 的全腹膜后血肿。 腹部 中央区血肿 ： 如果介 人治疗 中发生腹 主 动脉 、下 腔静脉 及其 属 支 、 胰腺 、 十二指肠等位于腹部中央区的血肿皆属 于腹部 中央区血肿 。 肾区血肿 ：是 肾损伤的标 志 。所 有 的广泛 性腹膜 后 血肿及 大部 分腹 部 中央 区血肿 属于 扩展 型血肿 ， 均 需手术 治疗 。 而小 部分 腹部 中央 区血 肿 和大部 分 肾区血肿 属 于稳定 型血 肿 ， 可保守治疗观察 。 盆腔区血肿： 本组 1 4例均 属 于盆 腔血 肿 ，其 中 1 0例 属稳 定 型血 肿 3例属 于扩 展 型血肿 。 盆 腔 区血肿 先采取 保守疗 法 。 因为 盆 腔 区血肿易 于局 限 ， 一 般 出血会 自行停 止 。 关于 是 否手 术 问题 ， 戴 方 豪【 5 j 提 出较 好 的建议 ， 即监 测 休克是否被纠正 ， 如输血 1 5 0 0 2 0 o 0 m l 后休克得 以纠正 ， 说 明无 大血 管 破裂 ， 可继 续 保守 治 疗 ， 否 则应 紧 急手术 。腹 膜后 血肿 是介入 术 中 比较 少见 并发 症 。 一旦发 生 可能导 致严 重后 果 ， 因此术 中透 视指 导 、 轻柔操 作 、 术后仔 细 观察 以及 丰富 的经验 有利 于 降低 发生 率 。 4参考 文献 1 ma r i a k o r e n y ， e v a r i e d m t fl l e r ， ma r i a m n i k f a r d j a m， e t a1a r t e r i al p u n c t u r e c l o s i n g d e v i c e s c o mp a r e d wi t h s t a n d ard m a n u a l c o mp r e s s i o n a f t e r c a r d i a c c a t h e t e ri z a t i o n【 j j j a ma， 2 0 0 4， 2 91 ( 3 )： 3 5 0 3 5 7 2 】 曹万才 ， 李 丕宝 ， 徐庆 国， 等 高危冠 心病患者经 皮冠脉介入 术后并发腹膜后 血肿 l 例【 j j _ 疑难病杂 志， 2 0 0 8 ， 1 0 ( 7 ) ： 5 8 4 3 聂 晓敏 ， 周玉杰 ， 谢英 ， 等 冠状动脉 介入术后腹 膜后血肿 的 危险因素研究闭 中 国实用内科杂志 ， 2 0 0 6 ， 2 6 ( 9 ) ： 6 8 8 6 9 0 4 n u c i f o r a g， h y s k o f， va s c i a v e o a， e t a 1 b l u n t t r a u m a t i c a b d o mi n al a o i c r u p t u r e ： c t i m a g e j e m e r g r a d i o l ， 2 0 0 7 ， 1 0 ( 2)： 1 3 2 -1 3 5 5 】 戴方豪创伤性腹膜后 血肿 2 8例治疗分 析 叫浙江 医学 ， 2 0 01 2 3( 6) ： 3 5 6 - 3 58 ( 上 接 第 9 4页) 4参 考文献 1 r e i s c h i e s f m， n an p c o mo r d i t y o f mi l d c o g n i t i v e d i s o r d e r a n d d e p r e s s i o n ： a n e u r o p s y c h o l o g i c al a n a l y s i s 【 j j e u r a r c h p s y c h i a t r y c l i n n e u r o s c i ， 2 0 0 0 ， 2 5 0 ( 4 ) ： 1 8 6 - 1 9 3 2 黎 娟花 ， 郑洪波 ， 郑朝盾 ， 等 抑郁 症患者认 知功能 障碍的研 究l j 1 实用医学杂 志， 2 0 0 7 ， 2 3 ( 1 9 ) ， 3 0 2 2 3 0 2 4 3 v e i e l ho a p r e l i mi n a r y p r o f i l e o f n e u r o p s y c h o l o g i c a l d e f i c i t s a s s o c i a t e d w i t h m a j o r d e p r e s s i o n j j c l i