ROSE平台的构建思路与工作误区ppt演示课件VIP

介入呼吸病学快速现场评介入呼吸病学快速现场评 价价(ROSE)(ROSE)系统系统( (玫瑰系统玫瑰系统) ) 的构建的构建 1 近年来,介入呼吸病学快速发展,成为现代呼 吸病学最活跃的 分支之一.呼吸系统肿瘤性 疾病需借助介入方式诊断,更需要借助介入方 式治疗;实际上,呼吸系统感染性疾病的诊断和 治 疗对介入手段的要求则更加直接与迫切. 在介入诊疗的实际操作中,尤其是介入诊断过 程中,快速现场评价(ROSE-玫瑰)发挥了至关 重要的作用,俨然成为介入操作的“天然伴侣“. 2 笔者将ROSE的概念加以放大,扩充为“玫瑰系统“. 玫瑰系统可做如下定义: 以快速现场细胞学评价 (ROSCE)为核心,综合各种杂交技术,从而提高介 入诊断的敏感性、特异性和效率.具体地,以 ROSCE实时地伴随介入操作,并据此调整介入操 作的方式和手段;经ROSCE进行评价与质量控制 以后,取材以合适的渠道进入不同的跟进评价环 节,并将部分取材送交平行科室与辅助科室,如检 验科与病理科,最终完成介入诊疗操作.而在这一 系列方式、手段、渠道、环节中要混杂应用各种 杂交技术. 3 各单位可根据自己实际情况构建自己的玫瑰系统.在天津医科大学总医院呼吸与危重 症科,玫瑰系统由4个快速现场平台和7个跟进评价环节组成. 这4个快速现场平台包括: 1. 通用平光 ROSCE平台; 2. 倒置相差荧光ROSCE平台; 3. 沉降与离心液基 薄层ROSCE平台; 4. 快速现场流式细胞术平台. 7个跟进评价环节包括: 1. ARMS PCR; 2. 染色体荧光原位杂交(FISH); 3. 跟进特殊染色(特染); 4. 跟进流式细胞术; 5. Buffy Coat ROSCE; 6. 细菌与细胞培养;7. 免疫微磁珠特殊细胞分离. 4 现场平台现场平台1-1-通用平光通用平光ROSCEROSCE平平 台台 5 现场平台现场平台2-2-倒置相差荧光倒置相差荧光 ROSCEROSCE平台平台 6 现场平台现场平台3-3-沉降与离心液基薄层沉降与离心液基薄层 ROSCEROSCE平台平台 7 现场平台现场平台4-4-快速现场流式细胞术快速现场流式细胞术 平台平台 8 跟进环节跟进环节1-1-ARMS PCRARMS PCR 武汉友芝友科技ARMS PCR技术 9 跟进环节跟进环节2-2-染色体荧光原位杂交染色体荧光原位杂交 (FISH)(FISH) 10 跟进环节跟进环节3-3-特殊染色特殊染色( (特染特染) ) 11 跟进环节跟进环节4-4-跟进流式细胞术跟进流式细胞术 12 跟进环节跟进环节5-5-Buffy Coat ROSCEBuffy Coat ROSCE 13 跟进环节跟进环节6-6-细菌与细胞培养细菌与细胞培养 14 跟进环节跟进环节7-7-免疫微磁珠特殊细胞免疫微磁珠特殊细胞 分离分离 15 在整个玫瑰系统中,通用平光ROSCE平台是其 他快速现场平台和所有跟进环节的基础,也是 所取得标本的枢纽.该平台包括: 1. 科研级平光显微镜; 2. 广视野科研级高数值孔径免油干物镜镜头(10、 40、100); 3. 广视野科研级目镜镜头(10、15); 4. 必要时显微镜镜身加装内部中央放大变倍系统; 5. 高分辨率CCD(所谓“高超视网膜“)图文成像照相系 统. 16 通用平光通用平光ROSCEROSCE平台平台 17 玫瑰系统工作者应有极高的临床素养,要全身 心有热情地投入,要有庞杂的交叉学科知识, 熟悉现代呼吸病学、介入呼吸病 学、病理 学、细胞学、临床微生物学、肿瘤学等多学 科综合知 识.要根据平光ROSCE平台下细胞 形态学特点,运用多学科知 识,结合病史、 查体、影像学、实验室检查等等综合分析,最 终做出正确判断与初步诊断.再将所取得的标 本以合适的渠道进入不同跟进环节.所以玫瑰 系统工作是一个诊断流程而非检 验流程,这 就决定了玫瑰系统必须由临床医生为主导. 18 玫瑰系统工作的主要技术理念和玫瑰系统工作的主要技术理念和 原则原则: : 1. 玫瑰系统能做什么固然重要,更重要的是玫瑰 系统后面要 做什么.例如,对于肿瘤性疾病,只 有经过平光ROSCE平台初 步诊断与质量控制 以后,才能输入下一个有效环节,如电子显 微 镜、免疫组织/细胞化学、染色体荧光原位杂交 (FISH)、ARMS PCR、测序等等;而对于感染性疾 病,也只有经过ROSCE初步诊断与质量控制后, 方能进行病理学检查和各种特染、微生物学检查 和相关特染、肺活检标本切割滚涂、肺活检标本 研 磨培养、肺活检标本直接增菌操作、防污染 毛刷直接涂碟、基因测序等等. 19 2. 玫瑰系统虽可提供部分微生物病原形态学和中 性粒细胞、 巨噬细胞或淋巴细胞吞噬细菌等信 息,但看到细菌或真菌本身,不是最重要的!最重 要的是,它提供细胞分类、计数及其比例等清晰 的“细胞学“背景,代表了机体“对微生物如何反应 “的几乎全部信息,经验丰富的玫瑰工作者可据此 进行病情的全面分析、预判甚至初步诊断.这一 点与传统的经验性治疗理念有着本质的不同. 20 3. 就像血液科医师要会看“血片“一样,呼吸科医 师总要会 看“肺片“.作为呼吸科医师,总要明白 面对的是何种疾病, 更重要的是面对何种患者; 知己知彼,百战不殆;尚不知己, 何以知彼,知彼 何用!临床医生(M.D.)具备观察细胞形 态学的 资质,具备细胞分类与计数的资质,当然,也就具 备玫 瑰系统工作的资质. 21 玫瑰系统工作间的设置玫瑰系统工作间的设置现场部现场部 分分 图1 天津医科大学总医院呼 吸与危 重症科玫瑰系统现场 平台的一部 分. 图中包括: 1. 通用平光ROSCE平台; 2. 倒置相差荧光ROSCE平台; 3. 第四代沉降与离心液基 薄层ROSCE 平台; 4. 临床信息采集系统; 5. 病理报告、胸片、CT高清扫描系统; 6. 全自动染色“机械手“ 系统. 22 手术前玫瑰系统工作的准备手术前玫瑰系统工作的准备 图2 超细支气管镜联合Direct Path电子导航联合GS外周超声小摊头K201系 统 检查外周感染性病灶的准备工作,其中玫瑰工作的准备非常重要. 23 介入呼吸病学快速现场评现场评 价(ROSE- 玫瑰)系统统常见见的工作误误区 24 1.1. 组织组织 病理是病理是“ “金金标标准准“ “ 由于目前肿瘤性疾病的化疗、放疗甚或手术仍然 沿袭依据组织病理学最终判读,因此一些医生即 把组织病理学作为衡量细胞病理学判读结果是否 有价值的“金标准“.细胞病理学不是组 织病理学 的附属品,更不是组织病理学的分支.把组织病理 学 作为衡量细胞病理学的标准,这一过程本身 即把细胞病理学置 于“弱势“地位.按此“标准“,细 胞病理学即使做得再好,意义再大,也只是组织病 理学临床意义的“百分数“而已.如果这个“百分数“ 再低一些的话,有些医生就会得到细胞病理学甚 至玫瑰技术本身“意义不大“或者“临床价值不足“的 结论.应该意识到,组织病理学和细胞病理学是两 个独立而又相互关联“不同学科“.以一个学科界定 另一个学科的成败,这 种方式本身就是极度不 科学的. 25 2. 2. 细胞病理无用论细胞病理无用论 严格地讲,每“一种“疾病都会对应“一种“组织病 理学改变.而通过介入呼吸病手段得到“这种“组织 病理学改变后,应 能反向推出“这种“疾病,从而 最终决定整体诊疗方案和策略.这其实就是介入 诊断价值所在.而同样地,每“一种“疾病也会对应“ 一种“细胞病理改变.通过介入玫瑰得到“这种“细 胞病理学改变后,也同样能反推出“这种“疾病,并 指导相应临床行为,这才是介入玫瑰技术的目的. 26 3. 3. 认为玫瑰是一项检查、化验或认为玫瑰是一项检查、化验或 病理技术病理技术 有介入呼吸病中心把病理学或检验学专家引入操 作过程,认为 介入玫瑰技术是一项病理或检验 技术,这也是玫瑰系统最常面 临的误区.其实, 玫瑰技术是一个完全意义上的诊断过程,与病理 和检验过程迥然不同.玫瑰系统中,临床医生居于 主导地位.临床医生应详细了解病人病史,并具备 相当影像学技术和能力,精准判读胸片、CT及其 他影像学资料和影像学前后对比变化;结合临床各 项化验、检查结果,了解全部治疗过程;从而在介 入操作之前即形成整体临床预判.介入操作中应 进一步积累临床信息,如气管镜的各种镜下表现 以及所得标本的物理性状.而上述所有这些临床 行为、临床过程以及临床信息,归根结底都是玫 瑰系统的一部分.在精准地获取靶部位标本后, 再进行玫瑰判读. 27 综合交叉学科知识,如呼吸病学、介入呼吸病 学、病理学、细胞学、临床微生物学、肿瘤学 等;再结合病史、查体、影像学、实验室检查 等综合分析,最终做出玫瑰判读,将疾病和患者 整体临床状况加以全面解释,并指导临床.再将 靶病灶标本以 合适渠道进入不同跟进评价环 节.所以玫瑰是一整套临床行为,绝不是化验、 检验或病理过程.在此全部过程中,临床医生居 于绝对主导地位. 28 4. 4. 不能获得诊断即无价值不能获得诊断即无价值 有医生认为玫瑰技术在部分病例不能获得即刻 诊断,即无临床 意义或临床价值.其实,玫瑰 的意义远不止即刻诊断那么单一.综合多学科 知识,结合病史、查体、影像学、实验室检查 结 果再去判读玫瑰,在相当部分病例中,可获 即刻诊断.在其他 病例中,即使不能获得初步 诊断,也能得到疾病和患者状况完 整描述和 解释.而且,玫瑰技术明确缩窄了鉴别诊断的范 围和 类型;使得漫无边际的诊断猜测集中到 某一种或几种疾病上来,有较大临床意义.无论 是以后的诊断还是治疗,玫瑰技术据此都能提 供重要甚至是决定性的参考. 29 5. 5. 错了就是玫瑰的错错了就是玫瑰的错 介入玫瑰判读的成败很大程度上取决于介入 取材和制片的成败与否.如果介入医生没有拿 到标本或者拿到病灶周边不典型的标本,此时 的玫瑰判读仅能提示标本不理想,需继续取材 并改变取材方式,调整取材手段.当然,这也是 玫瑰目的之一,即伴随指导操作.但对于疾病 整体状况的解释,尚不能基于此时的玫瑰判读 结果,应力求拿到靶病灶后进行. 30 6. 6. 我咋看不到细菌我咋看不到细菌 感染性疾病玫瑰的判读,最常见的误区是有医 生一定要看见感 染病原才认为玫瑰技术有 临床价值,这种误区是由于对玫瑰系统了解得 还不够.对于曲霉菌等的侵袭性感染,直接看 到真菌孢子和菌丝有确认价值;但对常规球菌 或杆菌等的感染,细胞学背景的价值要远远大 于看到细菌本身;而对于大多数结核病 灶,细 胞学即有确认价值.细胞学背景能代表机体“对 微生物如何反应“几乎全部信息,经验丰富的玫 瑰工作者可据此进行病情全面分析、解读甚 至初步诊断.这与传统感染性疾病经验 性治 疗理念有着本质不同. 31 7. 7. 玫瑰只能做玫瑰只能做“ “伴随伴随“ “操作操作 有医生误认为玫瑰就是介入操作时涂几张片 子,看有没有恶性细胞,有了就停止操作,没有 就继续,其结果就是4钳子和6钳子的区别,不弄 也罢;更有甚者,把这些设定为玫瑰临床研究设 计时的全部纳入信息.这其实连玫瑰系统功能 的十分之一都没发挥出来.玫瑰在肿瘤介入诊 断中所能提供的信息远不止良、恶那么简单; 而且,呼吸系统感染性疾病的诊断和治疗对介 入玫瑰的要求更加直接与迫切.实际操作中,玫 瑰可以提供大量的感染相关信息和患者本身疾 病状态的完整解释.而且,玫瑰是所有后续操作 的基础和枢纽. 32 例如肿瘤性疾病,介入靶标本须经玫瑰判读与质控 后,才能输 入下一个有效环节,如电子显微镜、 免疫组织/细胞化学、染 色体荧光原位杂交 (FISH)、PCR、测序等;如果没有玫瑰,仅仅把一粒 坏死送去测序或做FISH,结果自然不理想.在感染 性疾病,介入靶标本须经玫瑰判读