重症医学科中精确容量管理ppt演示课件

重症医学科中精确容量管理 1 对于一个重症患者来说，容量管理始终贯穿其整 个治疗过程中。例如一个严重感染性休克的患者 ，不管其感染灶来自哪里，治疗早期始终是早期 积极抗感染和容量复苏，在到达早期容量复苏目 标后（如EGDT），需要有效维持患者容量状态， 最后在患者感染源逐步得到控制的过程中，需要 进行容量递减治疗。 2 如何才能准确判断患者容量状态？ 现代重症医学有多重多样判断患者容量状态的手段： 患者症状：意识状态、球结膜水肿情况、清醒患者是 否有口渴症状、每小时尿量（包括小便颜色）、毛细 血管充盈时间、皮温、皮肤是否存在花斑、腋窝腹股 沟皮肤水分情况均可以提示患者的容量状态。 床旁B超：人的下腔静脉内径2-2.5cm，在呼吸时由于 胸腔内压的变化下腔静脉宽度会发生周期性改变，而 床旁B超可以通过测量下腔静脉内径变异度（一般认 为变异度大于40%有容量反应性）确定患者容量状态 。 3 如何才能准确判断患者容量状态？ 肺动脉漂浮导管（SwanGanz ）：此导管可以测定中 心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP ）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP ）、肺动脉平均压（PAP）及肺小动脉楔压（PAWP ，又称肺毛细血管楔压，PCWP）。此外，通过漂浮 导管施行温度稀释法（thermodilution）测量心排血量 （cardiacoutput，co），计算心指数（CI）、每搏量（ SV）、每搏指数（SI）。还可计算出肺循环血管阻力 （PVR）和体循环血管阻力（SVR）。给临床医生提 供动态、精确可靠的血流动力学数据及心功能状态， 指导临床用药。 4 如何才能准确判断患者容量状态？ PICCO：该技术较肺动脉漂浮导管操作更加简单，创 伤小，可测得临床上需要的所用血流动力学指标。 5 PiCCO:Pulse index continuous Cardiac output PiCCO2 PiCCO2 PiCCO2 6 7 1.什么是PiCCO技术? PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术 的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理， 并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管： 脉搏轮廓分析技术 中心静 脉注射 PULSIOCATH 校正 经肺热稀释技术 注射 t T P t 7 8 热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF PiCCO测量下列参数： 脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx PiCCO测量参数 8 PiCCO 2 连接示意图 9 10 弹丸注 射 肺 PiCCO 导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉 注射冷盐水( 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高 38 39 373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人 头部创伤，83人出血性休克。 根据EVLW的数值病人分成四组。 Sakka et al , Chest 2002 EVLW与死亡率 2 ELWI ml/ kg 39 40 利用 EVLW治疗病人 101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天 * 机械通气天数住ICU天数 n=101 EVLW组PAC组EVLW组PAC 组 40 4141 42 肺血管通透性指数 1 PVP increased PVP normal 肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWI Unpublished data ELWI* ml/kg GEDI ml/m2 960 800 680 560 Normal GEDI 42 43 肺血管通透性指数 2 16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透 性指数（PVPI）。 两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。 from Benedikz et al ESICM 2002 4 PVPI* CHF CAP 3 2 43 44 PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人 data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003 3 l/min3 l/min 0 0 PCCOPCCO 主主动动动动脉多普勒脉多普勒测测测测量量结结结结果果 30min.30min. 在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO） 与主动脉多普勒超声探头测量的结果 非常接近。 PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助 44 45 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20 对于没有心律失常的完全机械通气病人而言， 每搏量变异 - SVV 45 46 增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2 SVV作为容量反应性的预测指标 EDV SV SVV small SVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2 因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV）， 改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其 Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。 46 47 如何利用PiCCO技术来管理病人？ 利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过 250,000个病人上成功运用（到2004年1月） +不承诺完全合乎您的临床实践 47 48 血流动力容量管理决策树 CI (l/min/m2) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg) (slowly responding) 3.0700 850 700 850 10101010 V+V+!V+!V+CatCat OK! V- 700 850 700-800 850-1000 4.5 25 5.5 30 4.5 25 700-800 850-1000 Cat 5.5 30 700 850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10101010 V- V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物 * SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人 700 850 10Optimise to SVV* (%) 101010 测 量 结 果 目 标 治 疗 1. 2. 不承诺完全合乎您的临床实践 10101010 48 49 正常值 ParameterRangeUnit CI3.0 5.0l/min/m2 SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2 ITBI850 1000ml/m2 ELWI*3.0 7.0ml/kg PVP