重症肺炎与VAPppt演示课件

重症肺炎与VAP 1 1 . . 目前世界人口死因中感染性疾病仍占1 3，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居 首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健 康。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状 外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表 现。 2 2 . . 重症肺炎可发生于 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia， NP或hospital acquired pneumonia，HAP) 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危 患者。 3 3 . . VAP定义 是指患者在经气管插管或气管切开行 持续机械通气至少48小时或撤机拔管后48 小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎 。 统计资料显示有创机械通气的患者发 生肺炎的危险性比非有创通气患者高3-21 倍。 4 4 . . 美国胸科学会（ATS）和美国传染病 学会所发布成年人医院获得性肺炎（ HAP ）、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎（ HCAP）的诊疗指南 （以下简称ATS指南） 指出： HAP可占所有ICU感染的25%，占所有 抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管 的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中 ，近90%的HAP发生于机械通气过程中。 5 5 . . 诱发因素 一 接受呼吸机治疗的时间 大量资料显示，呼吸机治疗时间是导致VAP 最重要的诱发因素，时间愈长，发生率愈高，尽 可能缩短呼吸机治疗时间，是最有效的预防VAP 措施。 ATS指南指出：在机械通气的患者中，HAP 发病率随通气时间的延长而升高。在住院过程中 的早期VAP的危险性最高，据估计通气的前5天 中发生率为3%/天，通气的第5-10天中发病率为 2%/天，此后发病率为1%/天 6 6 . . 二 患者本身的因素 1 咳嗽与排痰的能力 在诸多患者本身因素中，该项最为重 要。与患者的年龄、意识、营养状况以及 手术、疼痛等有关。 咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物 无法被排至大气道从而被吸出，不但VAP 发生率高，而且不容易被控制。 7 7 . . 2 胃肠道返流与误吸 大量研究证明，VAP与医院获得性感染 以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道返流 与误吸造成。 疾病、意识障碍、体位、留置胃管等 都使其可能性加大 ATS指南指出：口咽部病原菌的吸入 或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出 是细菌进入下呼吸道的主要途径（II级） 8 8 . . 3 机体防御功能下降 疾病、人工气道的建立以及应用机械 通气等，均可破坏呼吸系统的自然防御功 能，使致病菌进入下呼吸道。另外，患者 全身抵抗力下降，均为VAP发生率高的重 要因素。 4 广谱抗生素和激素的的应用 可导致菌群失调和肠道病原菌移位， 多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会 增多，是VAP的主要临床特征 9 9 . . 三 医源性因素 1 空气净化与隔离 2 医护人员的手和各种医疗器械、物品清洗 、消毒、隔离不严 3 人工气道的建立方式。 经口气管插管的VAP发生率低于经鼻 气管插管。加拿大危重病学会制定的预防 呼吸机相关肺炎（VAP）指南（以下简称 加拿大预防指南）建议：在需要气管插管 时，建议采用经口途径的气管插管。 1010 . . 另外，年龄超过六十岁、患鼻窦 炎、原有肺部疾病、意识障碍、介入 性操作、脏器功能衰竭、胃酸抑制药 的使用等，都是VAP发生的独立的高 危因素 1111 . . 诊 断 1212 . . 一 VAP诊断标准(中华医学会呼吸病学分会) 使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X 线胸片可出 现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征 和(或)可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一： 1 外周血白细胞总数增高(WBC10.0109/L) 2 体温37.5 3 呼吸道有脓性分泌物 4 从支气管分泌物中分离出新的病原菌 金标准是组织病理学上的炎症表现和从组织标本培 养分离到病原体。临床上很难完成。很多病人在建立机 械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。 1313 . . 重症肺炎诊断标准 (中华医学会呼吸病学分会) 出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺 炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗： (1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa02 60mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉 收缩压90mmHg。 (5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示 双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少 尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭 需要透析治疗。 1414 . . 二 病原学诊断方法 1 非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培 养、血清学检测、胸水培养、气管支气管 吸引物培养等。 2 侵入性检测技术包括经皮肺针吸引、支气 管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。 1515 . . 三 重症肺炎的病原学诊断和评估措施所存在 问题： 血培养敏感性太低，痰培养难得合格标本，痰涂片 报告的不确定性，上呼吸道定植菌的污染。 在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生 素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌 ，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病 菌。 无论侵入性和非侵入性检查，均不能降低病死率。 而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗 方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素 治疗方案的仅占6%。 1616 . . ATS指南诊断策略要点和建议 1. 怀疑有VAP的患者在开始用抗生素治疗之前， 应当采集下呼吸道标本进行培养，诊断检查中应当排 除肺外感染（II级）。 2. 如果检查前患肺炎的概率很高，或者10%的患 者中有脓毒症的证据，需要立即进行治疗，而无论下 呼吸道标本的显微镜检查是否发现细菌（II级）。 3. 根据定性培养鉴定病原菌的诊断技术与根据定 量培养的诊断技术相比，前者将导致对更多的细菌进 行治疗（I级）。 1717 . . 4. 如果不能随时用支气管镜采集标本，非支 气管镜采集标本的方法也可以妥善获取下呼吸道 分泌物进行定量培养，这种方法可用于指导抗生 素治疗的决策（II级）。 5. 在怀疑VAP的患者中进行的一项研究表明 ，采用支气管镜的细菌学诊断与临床方法的诊断 相比可降低14天时的死亡率（I级）。 6. 延迟开始恰当抗生素治疗会增加VAP的死 亡率，因此对于临床病情不稳定的患者不能因为 要进行诊断检查而推迟治疗（II级）。 1818 . . 治 疗 1919 . . 一 VAP抗菌治疗 抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床 常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌 不明确的初始经验性抗生素治疗和病原菌 明确后的选药。 2020 . . 初始经验性抗生素治疗 VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%， 所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌 ，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例 。 初始经验性抗生素治疗的关键是患者 是否有多重耐药（MDR）病原菌的危险因 素。随之选择合适的抗生素治疗方案。 2121 . . VAP的最初经验性抗生素治疗不足主 要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属 、MRSA、ESBLs等。 早期使用抗生素可改善患者预后。48 小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生 素，其死亡率明显下降。 2222 . . ATSATS指南关于初始抗生素治疗的要点和建议： 1. 根据是否有MDR病原菌的危险因素选择初 始经验治疗方案 （III级）。这些危险因素包括 住院时间长（5天），从医疗相关机构转入和 最近有长期用抗生素治疗的情况（II级）。 2. 具体药物的选择应当根据当地的微生物 学数据、费用、条件和处方限制等因素（II级） 。 3. 有医疗相关肺炎的患者应当按可能有耐 药菌的情况进行治疗，无论其肺炎发生于住院期 间的哪个时间（II级）。 2323 . . 4. 不恰当治疗（病原菌对所用抗生素不敏感 ）是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主 要危险因素，抗生素耐药细菌是与不恰当治疗相 关的最常见病原菌（II级） 5. 为最近接受过抗生素的患者选择经验治 疗方案时，应尽量采用与原来所用抗生素不同类 别的药物，因为近期治疗会增加不恰当治疗的概 率，促使细菌对同类抗生素耐药（III级）。 6. 应当尽快给予初始抗生素治疗，因为延 迟给药可能会额外增加VAP的死亡率（II级）。 7. 如果根据指南建议制定一个抗生素选择 方案，并根据当地的抗生素耐药情况进行修改， 且收集这一信息并定期更新，那么初始经验治疗 属于恰当治疗的可能性就更大（II级）。 2424 . . 病原菌明确后的选药 病原菌明确的时候选择一种具体的药 物。具体药物的选择取决于药敏试验结果 、这些药物的供应情况以及费用和处方限 制问题。 以下介绍ATS指南对部分MDR病原菌的 要点和建议 2525 . . ATS指南对部分MDR病原菌的要点和建议： 1. 如果确诊为铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合 治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐 药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药 的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰 当治疗和无效治疗（II级）。 2. 如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药 物有碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。 （II级）。 3. 如果分离到ESBL+的肠杆菌科细菌，那么应 当避免用一种三代头孢菌素作为单药治疗。活性 最强的药物是碳青霉烯类（II级）。 2626 . . 4. 对于MDR革兰阴性菌肺炎，应当考虑用一种吸 入的氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗，特别 是在全身治疗情况下没有改善的患者中（III级） 。这类治疗还需要更多的研究。 5. 利奈唑胺可以替代万古霉素用于治疗MRSA所 致的VAP，根据对两个前瞻性随机试验的亚组分 析，可能更要优先选择（II级）。如果患者有肾 功能不全或者在用其他肾毒性药物，可能也要首 选这种药物，但还需要更多的数据（III级）。 6. 抗生素限制使用可以限制特定耐药菌感染的流 行。不同类别抗生素搭配使用，包括正式的抗生 素轮换，可能有助于降低抗生素耐药的总发生率 。但是，这种做法的长期影响不明（II级）。 2727 . . 抗生素治疗的疗程 应当尽量缩短VAP的疗程。若大于14天会 产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌； 2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费 用（高挡抗生素）。 研究证明多数接受恰当抗生素治疗的VAP患 者在前6天中有临床效果。治疗时间延长只会引 起抗生素耐药细菌的定植，而耐药细菌定植可能 是VAP复发的前奏。 一项多中心的、随机对照试验表明，针对 VAP接受恰当的初始经验治疗8天的患者，其结 局与治疗14天的患者的结局相似 。 2828 . . 重症肺炎的抗菌治疗 2929 . . （一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 1.特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便 可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不 可能代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使 培养结果及组织学表现变得不可靠。 3030 . . 3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定 体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱 ，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及 心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 3131 . . （二）抗菌药运用策略 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之 前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能 覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、 鲍曼不动杆菌、MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆 菌科细菌。 3232 . . 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II评分； 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间 住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的- 内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作 为推荐方案。 3333 . . 降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗后 ，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床 情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案 ，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 3434 . . “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的 两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目 标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威 胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿 主的肺部感染。 3535 . . 2、抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率 不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监 测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素， 而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的 传播与蔓延。 3636 . . 在一个病区内应防止长时间的使用一种 或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌 素的应用。 一个病区应根据本病区的细菌学调查情 况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。 策略性换药的具体办法策略性换药的具体办法 3737 . . 3 联合用药 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/ 酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗 生素进行治疗。 采用联合治疗方案23天后如疗效欠佳应更换 抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药， 明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺 病鉴别。 3838 . . 二 综合治疗： 营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊 乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并 发症的处理。 三 免疫生物治疗： 免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子 抗体和受体拮抗剂。 3939 . . 治疗效果评价 是否缓解可以根据临床确定，也可以根据 微生物学检查确定。 恰当的呼吸道培养可用于确定微生物学缓解 的情况。根据连续培养，可以确定的微生物学终 点包括细菌清除、二重感染（一种新的细菌感染 ）、感染复发（原来的病原菌清除后重新出现） 或者细菌持续存在。对下呼吸道分泌物进行连续 的定量微生物学检查也可用于确定缓解的终点。 多个研究中已经采用白细胞计数和血氧饱和 度测定以及中心体温等临床参数来确定HAP缓 解的正常表现。 4040 . . 胸片对确定重症肺炎临床改善的作用 有限，最初的胸片表现加重比较常见，特 别是在由菌血症或被毒力很高的细菌感染 的患者中。此外，胸片改善常常晚于临床 指标的改善，特别是在老年人和有合并症 （如，慢性阻塞性肺病）的患者中。但是 ，如果发现胸片表现迅速恶化，复查的胸 片显示疾病发展到多个病灶，48小时内浸 润范围增加50%，出现空洞病变，或者有 明显的胸腔积液，要特别引起注意 4141 . . 治疗失败： 原因：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性 5、治疗过程中出现继发感染、二重 感染 6、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗 4242 . . ATS指南关于评价治疗效果的要点和建议： 1. 应当对临床参数进行连续评价，用于确定初始经验治 疗的效果（II极）。经验治疗的修改应当根据这一信息 ，并结合微生物学数据（III级）。 2. 临床改善常常需要48-72小时，因此这一期间内治 疗不宜改变，除非临床病情出现迅速恶化（III级）。根 据对临床参数的评价，到第3天治疗无效时往往表现已经 很明显（II级）。 3. 根据培养结果，有效的患者应当降阶梯使用抗生素 ，用抗菌谱比较窄的更有针对性的治疗方案（II级）。 4. 对无效的患者应当评价其是否有表现与肺炎相似的 非感染原因、是否有未想到的或耐药的病原菌、是否有 肺外感染部位以及肺炎的并发症和治疗。应当针对这些 原因中有可能的各种情况进行诊断检查（III级）。 4343 . . VAP预防 1、全面控制感染 检查病人和执行每项操作前要洗手 屏障式护理预防措施 操作时的无菌技术 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离 4444 . . 2 缩短插管时间和机械通气时间 ATS指南指出： 插管时间和机械通气时间缩短可预防 VAP，可以通过改善镇静剂的应用和加快 停用呼吸机的方案来实现（II级） ICU中保持足够的工作人员可缩短住 ICU的时间，改善感染控制规范，缩短机 械通气的时间（II级） 4545 . . 3 保持正确的体位 与水平面成45度的半卧位与VAP发生 率下降相关。半卧位可能对一些病人不安 全，但为一种低费用的可行措施。一项随 机试验表明，与完全仰卧位治疗的患者相 比，半卧位治疗的患者中ICU获得性HAP 的发生率降低3倍 加拿大预防指南建议：没有禁忌证的 病人采用目标为45度的半卧位。俯卧位可 能与VAP发生率下降有关。但是缺乏普遍 实施的可行性。 4646 . . 4 适当应用制酸药 保持一定的胃液酸度，可减少胃腔内 细菌繁殖，避免因返流而致的肺内感染。 最低程度降低VAP危险的最佳选择是避免 应激性溃疡的预防用药。但在高危病人中( 需要机械通气48小时者或有凝血疾病者) ，必须对出血危险与VAP危险进行权衡。 加拿大指南意见：在有应激性溃疡出 血高危因素的病人中，建议不要使用硫糖 铝来降低VAP危险。 4747 . . 5 合理应用抗生素 既要避免病程