肛瘘的影像学诊断现状.doc

肛瘘的影像学诊断现状肛瘘又称肛门直肠瘘，是因多种病理因素形成肛管直肠与肛门皮肤相通的一种异常通道。一般由原发性内口、瘘管、支管和继发性外口组成。男女老幼均可发病，但一般以青壮年居多，男性多于女性。手术是治疗肛瘘的主要手段。手术的原则是既要减少肛门括约肌的损伤以保护肛门的功能，同时又要彻底清除感染源以达根治肛瘘的目的。因此，术前取得详尽的诊断资料对手术有很重要的指导意义。随着现代影像学的进展，瘘管x线造影、ct、mri及超声技术应用于肛瘘的诊断中，能够为临床手术治疗提供客观资料，对肛瘘的诊断和治疗具有重要价值，鉴于以上认识，现将目前肛瘘的影像学检查的临床开展情况做一综述。1 管x线造影检查在mri问世以前，瘘管造影是诊断肛周瘘标准常规检查方法，即经肛瘘外口注入造影剂后，然后于普通x线机下摄片。造影剂可选用30%40%碘化油或12.5%碘化钠、60%泛影葡胺，亦可用13%稀钡造影。对于造影检查，不同的人持有不同的观点。weisman等在其进行的临床实验中发现，48%的肛瘘造影能显示术前未预期的管腔，并直接影响手术方式的选择；造影能观察到常规所未查出的病变，其中包括大的皮下脓腔，多个或想象不到的长管道，因此他们认为这项研究给肛瘘的治疗提供了有用的信息。kuijpe观察25例复杂瘘，其中包括16例高位瘘，对其进行术前造影检查，并与手术对比，结果只有20%的内口诊断率。黄士明等对高位复杂性肛瘘术前采用碘油造影，取得了较好的效果，认为碘油造影能及时发现隐蔽管道和原发病灶，为骶尾部窦道；高位复杂性肛瘘等多次手术未愈者提供手术依据。从以上看出，瘘管造影对于管道比较通畅，易于造影剂注入的瘘管有比较好的诊断价值。对于引流不畅的瘘管，造影剂难以充分浸入，也就不能准确显示瘘管及内口，而且由于造影剂易受体位影响外流致检查成功率相对较低。肛瘘无外瘘口时则无法进行瘘管造影。瘘管造影可能因加压注射，使细菌、造影剂进入血流而引起菌血症，或造影剂不良反应。对于观察瘘管的形态及周围括约肌的关系有一定的局限性，因而对手术治疗的帮助很有限。2 mri1989年最先用于肛周克罗恩病的诊断。它对软组织分辨率高，能直接三维成像，显示肛瘘瘘管的走行及与括约肌的关系，能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌及耻骨直肠肌的解剖结构，并显示肛瘘与肛门周围肌肉的关系，并对术后疗效做出正确评估。在国外应用mri诊断高位复杂性肛瘘有多年的历史。2000年st james医院针对肛周瘘管和脓肿的mri分类标准问世。morris等提出肛瘘的mri分类。标准表明，mri对复杂性肛瘘的诊断已成为必不可少的检查手段。buchanan等报道71例复发肛瘘患者再次手术前行mri检查，手术所见与mri符合的40例，术后再次复发率为13%，而手术所见与mri不符的31例术后再次复发率为52%，并且术后再次复发的部位在mri检查中均有提示；mri指导下的手术降低了75%的复发性肛瘘手术术后的再次复发。胡道予等对15例临床怀疑肛瘘的患者进行磁共振成像，结果1例为肛周脓肿，14例肛瘘患者发现24个不同类型的肛瘘，10例伴肛周脓肿，其中8例存在复杂性多分支瘘。mri作为一种快速、无损伤及具有相当高准确性的肛瘘检查方法，能为肛肠外科医生提供手术所需的解剖及病理资料。3 螺旋ctct自上世纪70年代问世以来，现已发展为多层螺旋ct，并广泛应用于临床各科疾病诊断中。目前在肛肠领域主要是用于肿瘤的诊断。国内亦有螺旋ct三维重建技术用于肛瘘诊断的报道。戚婉等对21例肛瘘病人行螺旋ct检查，并向瘘管内注射造影剂后进行扫描，结果证实所获得的肛瘘立体资料于手术具有高符合率(95.2%)，柯玮等用类似的方法观察44例病人，认为其对瘘道的三维成像对手术有重要参考价值。马海峰等过ct三维重组技术对31例临床拟诊或确诊肛瘘的患者行前瞻性研究，将结果与手术或临床结论对照，结果31例患者存在33个肛瘘内口，其中27例患者29个内口与手术结果完全吻合，对肛瘘内口诊断的准确性、敏感性、特异性分别为93.9%，96.7%和66.7%。郭献忠等对30例复杂性肛瘘患者术前采用ct三维重建技术检查，术中发现内口共29个，术前诊断准确共22个，漏诊内口7个，诊断准确率为75.9%；术中证实支管共35根，术前显示支管共33根，漏检支管2根，诊断准确率为94.3%。ct有很高的时间分辨力和空间分辨力。通过直接扫描获得的断层ct图像进行三维重建，能清晰观察肛门括约肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁的情况和病变范围，可以立体地多角度观察复杂性肛瘘的位置、形态、边缘、长度及其分支，有无与直肠相通，以及死腔、窦道的大小、形态等，为外科医师提供最直观的资料。4 超声超声是建立在解剖学形态基础上，对各脏器声学物理性的反映，它能清楚地显示肛门内外括约肌和肛提肌。1986年， cammarota首次报道腔内超声用于肛旁脓肿的病理学研究，历经20多年的发展，超声已成为一项成熟可靠的诊断肛瘘的技术。临床常用的超声检查主要是两种形式：直肠腔内超声和超声内镜。直肠腔内超声 ratto等对102例肛瘘患者术前行腔内超声检查，并与术中发现相对比，其符合率为内口91.2%，原发瘘管94.1%，继发瘘管96.1%，伴发脓肿100%。银浩强等将50例肛瘘患者在手术前进行常规腔内超声检查，所得到的超声诊断结果与手术结果对照，结果显示腔内超声诊断内口的灵敏度83.9%，漏诊率16.1%，阳性预测值95.9%，总符合率81.0%；诊断主管的灵敏度96%，漏诊率4%，阳性预测值100%，总符合率96%；诊断支管的灵敏度60%，漏诊率39.4%，阳性预测值95.2%，总符合率58.8%。临床上亦有应用肛管腔内超声过氧化氢增强造影诊断肛瘘的报道。buchanan等比较过氧化氢增强的三维直肠内超声与普通三维直肠内超声诊断复杂性和复发肛瘘的准确性，认为气体的存在使32%的原发瘘管和46%的继发瘘管更加明确，因此术前采用注射双氧水的超声检查法可以帮助提高肛瘘内口定位的准确率、减少手术对正常组织造成不必要的损伤。国外文献资料也表明，直肠腔内超声对肛管直肠的周围结构及瘘管的分辨率可以和mri相媲美，用于指导临床手术，极大地提高了一次手术治愈率，而且其相对于mri费用低、操作简便，是诊断肛瘘的简捷、可靠的影像学方法。其缺点为腔内超声作为一种侵入性检查，伴肛瘘继发感染的患者难以耐受检查时的疼痛，且腔内超声探头价格昂贵，不易普及。超声内镜(eus) 是超声与电子内镜技术相结合的产物，集超声和内镜优点于一体，kruskal等探讨超声内镜的作用，使用导管向瘘管内注入过氧化氢增强剂观察瘘管的三维成像，认为在无对比造影剂的前提下，同样可以清楚地显示瘘管的形态、数目及走行，从而有助于临床医生手术方案的制定和选择。sudol-szopinska i等对86例不同类型的肛瘘和肛周脓肿进行超声内镜检查，并辅以过氧化氢为增强剂，结果显示12例脓肿全部经手术证实，74例肛瘘的内口符合率为81.1%(60)，其中经括约肌肛瘘43例、括约肌间瘘为11例、括约肌上瘘6例、浅表瘘3例、直肠阴道瘘11例，与手术符合率为86.5%(64)，进一步证明了超声内镜对于肛瘘的诊断价值。肛瘘的诊断难点在于内口位置的确定及瘘