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文档简介

/sundae_meng “武警公益援助基金”求助申请表患者照片（患者提供正面照片，疤痕/缺陷部位的特写照片） 编号： No.：患者姓名：性别： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（县）联系人：电话、手机： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. “武警公益援助基金”资助申请表由上海武警医院整形美容“武警公益援助基金”办公室提供并负责解释；2. “武警公益援助基金”资助对象为家庭贫困又遭遇不幸需要进行修复重建手术的患者，患者的所有申报资料由患者本人或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；3. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；4. “武警公益援助基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；5. 得到“武警公益援助基金”资助的患者，可获“武警公益援助基金”援助的手术金额的10%、30%、50%款项，每月10名患者，共援助100名家庭贫困患者；6. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。7. 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者或患儿监护人签字：年 月 日申请登记表患者姓名性 别出生日期年 月 日民 族户口所在地 省（市） 市（县）患病类型: 疤痕再造其他户口类型：农户 非农户家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区村委会/乡（镇）政府或居委会/街道办事处出具情况属实证明并加盖公 章负责人电话患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 疤痕/缺失对生活造成的严重影响。2. 现在是否有原发性疾患，如：先天性心脏病、传染病、高血压、糖尿病等3. 以前是否接受过手术治疗？在哪家医院进行的什么治疗？效果如何？4. 想得到怎样的帮助，对治疗后憧憬的一个描述。附件一身份证明申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处：附件二患者病情诊断患者最近血常规、凝血功能、肝肾功能检查报告患者心电图、胸电检查报告单附件三审核意见上海武警医院整形美容专家意见及治疗方案（患者不需填写） 签字 年 月 日 治疗所需费用：“武警公益援助基金”办公室审核意见：7上海武警医院整形美容“武警公益援助基金”办公室电话传真址：通讯地址：上海市
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