《营养病历模版》word版.doc

附件1： 标准营养病历（第一页）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址：入院日期： 营养治疗日期：基础病情摘要主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分： 分，无/有 营养风险SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良MNA-SF评定： 分，正常营养状况（1214分）；有营养不良风险（811分）；营养不良（7分） 营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名： ）标准营养病历（第二页）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁营养状况皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有无眼： 结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部： 甲状腺：正常肿大结节硬软胸部： 正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部： 平坦膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲其它：营养评价： 不足 过剩 一般 良好标准营养病历（第三页）病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号： 营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表2标准营养医嘱单病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 医嘱日期医嘱内容营养医师签字停用日期附表3 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 食物剂 量肠内营养预包装产品剂 量粮食 （克）10%氯化钾鸡蛋 （克）水溶性维生素肉类 （克）脂溶性维生素蔬菜 （克）谷氨酰胺精氨酸纤维素水果 （克）整蛋白型豆制品 （克）短肽型植物油 （克）氨基酸型食盐 （克）中链脂肪酸蛋白质热比 克 %碳水化合物热比 克 %脂肪比 克 %总能量 kcal/day总氮量 g/day氮/能量 1:总液量 ml/day输注次数 次/日输注温度 钠 克钾 克钙 克维生素C 克性别年龄 岁职业输注途径身高 cm标准体重 kg实体重 kg体温 临床诊断营养医师签字： 日期： 年 月 日标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期食物粮食 （克）鸡蛋 （克）肉类 （克）蔬菜 （克）水果 （克）豆制品 （克）植物油 （克）食盐 （克）肠内营养预包装产品10%氯化钾 水溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸总液体量 （ml）蛋白质 （克/%）脂肪 （克/%）碳水化合物 （克/%）总热量kcal/总氮量g钾 （克）钠 （克）钙 （克）24小时尿氮排出量g营养医师签字附表4 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 肠外营养预包装产品剂 量肠外营养预包装产品剂 量氨基酸ml10%氯化钾 ml氨基酸ml10%葡萄糖酸钙 ml精氨酸 g25%硫酸镁 ml20%谷氨酰胺双肽 ml甘油磷酸钠 ml%脂肪乳剂ml微量元素 ml50%葡萄糖 ml水溶性维生素 支10%葡萄糖 ml脂溶性维生素 ml5%葡萄糖 ml胰岛素 单位0.9%生理盐水 ml维生素C mg10%氯化钠 ml门冬氨酸钾镁 ml蛋白质热比 克 %碳水化合物热比 克 %脂肪热比 克 %总热量 kcal/day总氮量 g/day氮/热 1:总液量 ml/day滴速 ml/minBEE kcal/day系数性别年龄 岁职业输入途径身高 cm标准体重 kg实体重 kg体温 临床诊断营养医师签字： 日期： 年 月 日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期 氨基酸ml 氨基酸ml精氨酸 g20%谷氨酰胺双肽 ml %脂肪乳剂ml50%葡萄糖 ml10%葡萄糖 ml5%葡萄糖 ml0.9%生理盐水 ml10%氯化钠 ml10%氯化钾 ml10%葡萄糖酸钙 ml25%硫酸镁 ml甘油磷酸钠 ml 微量元素 ml水溶性维生素 支脂溶性维生素 ml胰岛素 单位维生素C mg门冬氨酸钾镁 ml总液量/滴速 ml/min总热量/总氮量24小时尿氮排出量g营养医师签字标准营养治疗评价单病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 项目参考值治疗前治疗后体重（kg）体质指数18.5-23.9皮褶厚度（）男：12.5女：16.5上臂围（）男：27.4女：25.8臂肌围男：24.8女：21.0肌酐/身高指数（%）90-110血清前白蛋白（mg/dl）25.0-40.0血清运铁蛋白（mg/dl）220-400纤维连接蛋白（mg/L）200-280视黄醇结合蛋白（mg/L）25-69维生素C（mg/dl）0.2-0.4淋巴细胞总数（109/L）2.5-3.0皮肤超敏反应（mm）5预