颅脑损伤护理.ppt

颅脑损伤护理 一、概述 n颅脑是由脑与颅两部分组成。颅包括颅骨 与覆盖在颅骨外面的软组织头皮。颅骨 分颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组 成，成对的有颞骨、顶骨、不成对的有额 骨、蝶骨和枕骨。 n颅脑损伤是一种常见的外伤，病因常见于 意外交通事故、工伤、或火器操作，都因 暴力作用造成的。 一、按损伤性质分两大类： n（）开放性损伤:头皮、颅骨、硬脑膜三 者都有裂开,脑组织与外界沟通，争取早期 处理,伤后4872小时,可作彻底清创术。 时间越早，清创越彻底，则感染率和并发 症也越少。 n（）闭合性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜 三者中，至少有一项是完整的，脑与外界 不沟通。 二、临床常见的颅脑外伤有： n（1）、头皮血肿:多数血肿均自行吸收消退, 不用手术治疗。局部可用热敷,促使血肿早 些吸收。血肿较大长期不消散或继续扩散, 可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术,将 血液吸净后用绷带加压包扎。帽状腱膜下 血肿多见于小孩，失血较多时可适当输血 。如血肿已感染应即作切开排脓。 n（）、头皮撕脱伤：多见于头皮大块撕 脱，这是一种严重的损伤，创口常有大量 出血可致休克，同时暴露的颅骨由于缺血 可感染坏死。 n （3）、颅骨骨折：颅骨线形骨折不必处 理。颅骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm 引起脑压迫症状时可手术复位。颅底骨折 分前颅底骨折、中颅底骨折、后颅底骨折 。 n（）、脑震荡：是闭合性脑损伤中程度 最轻的一种，意识丧失在半小时以内，近 事遗忘，是判断有否损伤的主要依据。有 轻微的头痛、头昏、恶心、呕吐。生命体 征正常、神经系统无阳性体征。 n（）、硬膜外血肿：由于头部直接着力 时硬脑膜与颅骨发生分离。撕裂硬脑膜的 血管或颅骨骨折时损伤硬脑膜血管引起的 ，一般出血来源于硬脑膜中动脉、静脉窦 、板障静脉出血、中间有一段清醒期或好 转期，血肿多发生在暴力打击点。 n（）、硬膜下血肿：急性、亚急性时需 急诊手术。慢性硬膜下血肿多见于凸面上 的表浅静脉出血所致，约周后出现 脑压迫症状，由于外伤较轻微，伤员往往 遗忘，多见于老年患者。 n（）、颅内血肿：颅脑损伤病员如有颅 骨骨折，骨折线通过血管沟，同时伴有意 识由昏迷清醒再昏迷的过程，出现一 侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体不全瘫痪及 病理反射阳性，血压升高可诊断为颅内血 肿，需急诊手术。 n（）、对冲性脑挫裂伤：对冲性脑挫裂 的暴力打击点在顶、枕，而挫裂伤则远离 打击点在对侧额极、额底及颞极，常伴有 硬膜下血肿。脑内血肿继发性脑干损伤， 是极严重的颅脑损伤。 n（）、脑干损伤：是指中脑、桥脑、延脑 某处的损伤。因为脑干是生命中枢，受伤后 会产生一系列严重的症状昏迷、去大脑强 直、病理反射等。 三、根据病情轻重分类 n 、轻型 n（）伤后昏迷时间分钟； n（）有轻微头痛、头晕等； n（）神经系统检查无明显改变。 n 、中型 n（）伤后昏迷时间小时以内； n（）有轻微的神经系统阳性体征； n（）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。 n、重型 n（）伤后昏迷小时以上，意识障碍 逐渐加重或再次出现昏迷； n（）有明显神经系统阳性体征； n（）体温、脉搏、血压、呼吸有明显改 变。 n、特重型 n（）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去 大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克 等； n（）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大 ，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 二、颅脑损伤的发生机制及病理特点 n根据损伤特点,可将病理表现有明显颅脑损 伤分为局部损伤和弥漫性损伤、二者在致 伤因素损伤机制并差别，另外,根据脑损伤 发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑 损伤和继发性脑损伤，二者具有相同的病 理表现。 n颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致 的颅骨.脑膜.脑血管和脑组织的机械形变。 损伤类型则取决于机械形变发生的部位和 严重程度。 n原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的 损伤和传出神经纤维的断裂和功能障碍， 不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的 死亡。继发性脑损伤包括脑水肿.脑血肿、 脑肿胀、颅内压升高等，这些病理生理学 变化是由原发性损伤所导致的，反过来又 可以导致继发性脑损伤的病理改变。 三、临床表现 n、意识障碍 是脑损伤最突出的临床表 现。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持 续时间与损伤程度、范围直接相关。多数 病人超过半小时，严重者可持续昏迷。 n、局部症状和体征 依损伤部位和程度 而不同、如伤及脑皮质功能区，可在受伤 当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功 能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语 ，运动区损伤出现肢体抽搐。偏瘫等。 n、头痛、呕吐 与颅内压增高.自主神经 功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。 后者还可出现脑膜刺激征。 n、颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿 所致、可使早期的意识障碍或偏瘫程度加 重，或意识障碍好转后加重。 四 、处理原则 n以非手术治疗为主,减轻脑损伤的病理反应, 预防并发症。 1、非手术治疗 n (1)、一般处理 n1静卧、休息,床头抬高15度-30度,宜 取侧卧位。 n2保持呼吸道通畅,必要时作气管切开或 气管内插管辅组呼吸。 n3营养支持,维持水、电解质、酸碱平衡 。 n4应用抗生素预防感染。 n5对症处理,如镇静、止痛抗癫痫等。 n6严密观察病情变化。 n（2）、防止脑水肿：是治疗脑损伤的关键 。可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗 脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量 ;冬眠低温疗法降低脑代谢率等。 n（）、促进脑功能恢复：应用营养神经药 物，以供应能量。改善细胞代谢和促进脑细 胞功能恢复。 n 、手术治疗 n局部病灶清出术、颅内血肿碎吸术、脑减压 术等。 五、护理 n颅脑损伤是一种常见的外伤，不论在和平建 设环境或作战时都可发生，这是意外受伤， 如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。 n（1）急救处理：颅脑损伤威胁着伤员的生 命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则 可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病 员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻 塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织 的缺氧，甚至可窒息死亡。 n遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块 ，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道 畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血 、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用 消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒 纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后 一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度 、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停 止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心 内注射肾上素(1mg)，同时作胸外心脏按摩，直 至心跳恢复。 n大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅 速进行静脉输液、血型测定、配血、输血 。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于 抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗 ，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲 洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染 而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注 意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料 ，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周1月后骨痂 形成即可自愈。 n（2)、病情观察：颅脑损伤的病情特点是 多变、易变、突变、难以预测，即使已经 手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变 化，因此有效、及时的病情动态观察有着 重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72 小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 n 颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引 起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅 腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调， 超过生理调节功能的限度时出现颅内压增 高，当颅压1.76kpa（180mmh2o ）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐 、血压升高（收缩压升高），在观察过程 中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发 生，及时与医生联系采取措施 n意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的 体征之一。它往往能反映大脑皮质和干网状结构 的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转 归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动 混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼 唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人 通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄 等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种 反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出 现。 n清醒后病员意识又出现嗜睡浅昏迷 昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术 治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐 出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运 动，病理征消失这些征象说明病情在好转 。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应 迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病 理征，则提示病情在恶化。意识的动态变 化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤 的程度。 n 瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的 灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神 经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中 枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳 孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特 殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散大 ，多见于头部受打击后最初12分钟内。 这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致 。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内 血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起 同侧的动眼神经牵拉所造成的。 n伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经 的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但 病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及 眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变 化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动 障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如 两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、 眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去 机能，是濒临死亡的征象。 n 肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下 肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结 果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显 。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪 比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范 围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损 害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除 了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感 觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一 侧肢体或两侧肢体的抽搐。 n生命体征的观察。脑干是生命中枢，主 管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现 血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力 提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继 续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳 减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式 呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折 的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢 变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的 可能。 n综上所述病情观察的目的是及时发现疾病 变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗， 急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采 用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通 过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激 活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反 映大脑皮质的功能状态和高级综合能力） 、意识（反映大脑网状系统的功能）。三 项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损 伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重 度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过 临床观察后恰如其分地进行评定，根据评 分的高低可判断伤情的进展情况。 （3）手术后护理 ）按神经外科护理常规。 ）体位：平卧位、或给予床头抬高 度头偏向一侧，有利于静脉回流降低颅内 压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流 呼吸道。 n）严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率 、呼吸、肢体活动情况。 n）保持呼吸道通畅，及时吸痰，除及时吸痰外 ，还应在病情稳定情况下，协助病人翻身叩背， 减少和预防并发症的发生。 n）尿路感染的预防，对于昏迷时间长，留置尿 管的病人要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆 行感染。 n）有引流管的患者应保证引流管通畅，注意引 流管应在头同一水平或低于头颅位置。详细记录 引流液的量和颜色。密切观察头部引流管处敷料 情况。 n）消化道的护理，昏迷三天以上的患者应给予 鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能 大大减少，应给予高蛋白、高维生素、低脂肪、 易消化的流质食物，食物应每小时由鼻饲管注 入，注入不可过高或过低，过高可引起食道和胃 黏膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。 n）口腔及眼的护理、对长期昏迷，鼻饲患者， 每天用硼酸口腔护理，保持口腔清洁湿 润。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发 溃疡，同时伴有结膜炎，可用凡士林纱块保护角 膜。 n 9）高热的护理、由于脑外伤累及体温调节中枢 发生中枢性高热，加重脑水种，还可加速脑脊液 的颅内压增加，体温如果高于度，会使体内 各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止 ，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢， 有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降 温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热, 一般来的较迟,主要靠抗生素治疗,辅以物理降温 。 n10）输液护理、在脑损伤急性期,生命体征不稳 定,需要输液治疗,通过输液,进行抗炎、止血、脱 水治疗。输液速度不易过快,否则易引起肺水肿、 脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入甘露醇 ml ,要求半小时输入，详细记录小时液 体出入量。 n11）褥疮的护理、要定时为病人翻身，经常按摩 受压部位，经常更换床单衣服，保持平整干燥。 （4）康复期护理 n颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同 的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程 ，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病 员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。 n 长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏 迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人 的护理，做好