《营养支持操作方案》word版.doc

营养支持一、 途径和方法有肠内(EN)和肠外(PN)两大类，只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养，不足或无法实现可联用或完全静脉营养。肠内营养可分为要素饮食，整蛋配方饮食，匀浆膳与混合奶。二、 指征（一）、肠内营养的适应证 当病人因原发性疾病或治疗与诊断的需要，却无法和不愿经口摄食和摄入食物，不足以满足生理需要，胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时，均可采用肠内营养。其可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。 肠内营养的主要适应证为： 1) 无法经口进食、摄食不足或禁忌 因口腔、 咽喉和食道炎症、肿瘤、手术或烧伤等造成吞咽困难大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、癌症、AIDS及化疗或放疗时摄入不足、脑血管意外和脑外伤所至摄食禁忌 2) 胃肠道疾病 胃肠道瘘，炎性肠道疾病，短肠综合征，结肠手术与诊断准备等 3) 胃肠道外疾病 肿瘤化疗/ 放疗的辅助，术前/ 术后营养支持，烧伤/创伤，肝功能衰竭， 肾功能衰竭，肠外营养的补充或过渡等 （二）、肠外营养强适应证为：1）肠功能障碍如消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况2）重症胰腺炎3）高代谢状态的危重症人4）严重营养不良5）大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人中适应证：1）肠外瘘2）炎性肠道疾病3）大手术创伤的围手术期营养治疗4）严重营养不良的肿瘤病人5）重要脏器功能不全病人三、 禁忌征（一）、肠内营养的主要禁忌证 1)严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐等 2) 急性胰腺炎病人急性期 3) 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人 4) 严重的腹腔内感染 5) 严重的吸收不良综合征 （二）、肠外营养无绝对禁忌征，但应注意其并发症较多四、 方案（一）、方案制定：热卡：视应激程度一般25-35kcal/kg.d热量估算法：体重：50Kg-1300Kcal/d，至80kg，每增10kg加200Kcal/d活动：发热每度5-10%；肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%应激：无并发症的大手术1.0-1.1；中等创伤：中等腹膜炎1.25；严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6；烧伤面积=体表面积的40%2.0三大营养：糖、氨基酸、脂肪氨基酸的供给量：视应激程度12克/kg/d热氮比=100 150：1葡萄糖按糖耐量决定供给量，从23g.kg/d开始，逐渐增加，占NPC的60%70%脂肪推荐量：1.02.0g/kg/d，占NPC的3040%三小营养：水电解质、维生素、微量元素生理需要量水1500-2000ml，氯化钠48g，钾34g，水溶性维生素23支，脂溶性1支，微量元素（安达美）1支特殊营养素：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸（二）肠内营养：方式分为一次性投给、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注。1）均衡型整蛋白配方安素、能全力500-2000ml/d，安素适于口服，能全力适合管饲，提供1kcal/ml热量。2）高能提供，如高能能全力、瑞高，提供1.5kcal/ml热量。3）预消化要素饮食，如百普力、百普素，500-2000ml/d，提供1kcal/ml热量。4）如肠内不能完全满足，可适当静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，即EN和PN联合。5）特殊应用膳食及组件膳，对营养有更针对性要求。 （三）静脉营养：混合顺序：1）微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2）磷酸盐加入葡萄糖液中。3）将上述两液转入3L袋中。另外数量的氨基酸和葡萄糖液可在此步骤中加入。4）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。5）将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。 6）排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。（四）配方示例：1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要 液体量 总热卡 非蛋白热卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支Glycophos 1支 合计 2500 2500 2000 9.4 250 1002. 配方B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。 液体量 总热卡 非蛋白热卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500 125 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支Glycophos 1支 合计 1750 1750 1500 9.4 125 1003. 配方C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。 液体量 总热卡 非蛋白热卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 150 11.4%vamin 1000 460 18 50%Glucose 500 1600 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支Glycophos 1支 合计 2250 2960 2500 18 250 1504. 整合型制剂：卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，常用有1920和1440ml两种规格，具备氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，适合作为基础底方。每1000ml混合液含：氨基酸24g（氮3.8g），脂肪35 g，葡萄糖68g，总能量720kcal，NPC620kcal电解质钠22mmol钾17mmol镁2.8mmol钙1.4mmol注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。五、 注意事项（一）肠内营养注意事项开始时，应由稀到浓、由少到多、速度由慢到快逐渐增加，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度与浓度。这一过程因病情而定，一般需要7-10天达到TEN。 在肠内营养支持时，除了常规监测项目如营养支持效果及代谢等并发症外，还应注意经常检查营养管的位置和滴注情况，注意病人是否发生腹胀、恶心、呕吐、腹泻等胃肠并发症的症状。如胃残留量l00ml，空肠置管时其小肠内残留量200ml时，应密切观察胃肠运动状态及排空功能，可使用中医药方法，或胃肠动力药物，必要时减量或停止灌注。（二）静脉营养注意事项：1）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。2）混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。3）加入液体总量宜大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。4）电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒聚集。5）宜在无菌工作台或层流房配制。配制好的三升袋不宜再加入药物，尤其是在普通病房床边。24小时内必须使用完毕，未用完者需弃去。6）由于直接入血，对循环和糖脂代谢冲击较大。开始宜严密监测血糖，速度由慢到快。六、 并发症（一）、肠内营养可引起的并发症及处理： (1)机械性并发症：咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。防止方法：片剂药物应尽量研碎，充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管；避免使用溶解后成糊状或胶冻样的药品；导管应预适当固定，位置不良时应予以调整或更换。 (2)呼吸道并发症：误吸与肺部感染。防止方法：床头抬高30度以上；调整导管尖端到Trietz韧带以下；胃运动不良者应用胃动力药物；避免采用分次注射或滴注的方式。 (3)胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等。防止方法：选择适当的营养制品配方；适当的输注浓度与速度，特别是存在有腹腔及全身严重感染危重病人；避免输注温度较低；避免被细菌污染；调整肠道菌群。 (4)代谢性并发症：包括糖代谢紊乱，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。（二）、TPN 并发症及处理： (1)置管并发症：空气栓塞、导管栓子形成、导管头端异位、大血管心脏穿透、静脉炎、血栓形成和栓塞、气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿、穿刺部位的副损伤、心律失常。避免方法，慎重选择置管部位、方式，严格按要求操作，减少并发症。 (2)感染并发症：局部感染，全身感染-导管败血症。处理：选择合式置管部位、方式；注意无菌操作；