佛山市参保人员特殊情况就医审核表.doc

/sundae_meng附件1 佛山市参保人员特殊情况就医审核表参保人填写医院名称住 院 号业务号姓 名个人编号性 别年 龄身份证号入院日期科 室参保类别 职工 居民 离休 申请业务意外伤害 其他 非即时结算参 保 地 禅城区（含市直） 南海区 顺德区 三水区 高明区意外事故：参保人于 年 月 日 时，在（家里、单位、上下班路上、其他）地址： 市 区 镇（街道），因 导致 部位受伤，（有、无）报警处理，本次意外事故因 原因，不办理工伤申报。 疾病原因住院：参保人因 （疾病）需住院治疗。本人确认以上所述情况属实，如有不实，愿意承担有关责任。 经办人签名： 经办人与参保人关系： 盖 指 模： 联系电话： 申请日期： 单位填写单位意见： 该员工反映的情况属实，由于 原因，本次意外事故不作工伤申报。 单位盖章： 日期：以下为申请意外伤害医疗费用结算填写以下为申请非即时结算填写医院意见：盖章： 日期：非即时结算原因： 系统原因 其他 医院医务科（医保办）意见：盖章： 日期 ：驻院医管员填写住院病情摘要：入院诊断： 经办人： 组长： 日期： 驻院医管员意见：调查员： 组长： 日期：医院所在社保机构审核意见：审核结果： 现场结算 申请零星报销 不予核报 审批人： 盖章： 日期： 参保人所在社保机构审核意见：审核结果： 零星报销 不予核报审批人： 盖章： 日期：备注：1、若“驻院医管员填写住院病情摘要”一栏需填写的内容较多，可以附件形式补充，需驻院医管员签名确认。 2、意外伤害地点在工作单位、时间为上下班时间，或涉及单位原因受伤的，须由参保人单位加具意见。 3、交通事故已报警的须提交交警部门相关证明材料；被他人所伤，须提供出事地公安部门证明，说明受伤原因。附件2佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表姓 名年龄身份证号码个人编号参保类别 职工 居民 生育 离休参保单位（村居委）联系电话原转诊医院名称申请时间市外就诊医院名称医院级别市外就诊医院性质 定点 非定点就诊性质首诊 复诊 疾病诊断申请理由： 申请人： 年 月 日社保机构审核意见： 同意办理，按 比例核报。 不同意办理。 (盖章) 审批人： 年 月 日 备注：1、办理申请时，请携带参保人身份证原件、疾病诊断证明或其它相关资料。 2、在市外医院就医须在入院前办理核准手续，因急、危、重症疾病住院的，须自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医院诊断证明、急诊（抢救）病历等，到参保所在社保机构申请补办核准手续。 3、本表有效期为一个月（自核准之日起计算），逾期失效后仍需去市外医院住院的，须重新办理核准手续。 4、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。附件3 佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表/佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表回 执 单所属区域姓名证件号码个人编号转院审批号参保类别 职工 居民 生育 离休参保单位（50个中文字） 首诊 复诊联系电话转院就诊记录号转院类别转出日期转出医院转诊原因转入医院医院补充信息医院级别转院诊断转入科室转入医院住院号审批状态通过 待审批 不通过备注申请人（代办人）签名： 经办人： 经办地点： （显示到镇街办事处） 经办日期：注意事项： 1、参保人在广州市内佛山的定点医院就诊，需在入院三个工作日内电话通知广州就医管理服务处，告知就诊医院名称、所住科室及床位，以便管理服务处工作人员及时探访。联系电话地址： 南方医科大学珠江医院住院部一楼（广州市工业大道中253号）。 2、本表一式二联，社保机构、参保人各一联，有效期为一个月（自核准之日起计算），逾期无效。有效期过后仍需去市外医院住院的，须重新办理核准手续。3、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。4、申请零星报销时提供：（1）参保人及代办人身份证原件及复印件；（2）住院收费收据或发票、疾病诊断证明、出院小结，以上资料须提供原件并盖有医院相关印章；(3)医疗费用收费明细清单；（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件；（5）佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表或佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表；(6)其他相关资料。5、审批结果的最终解释权归社保经办部门。附件4 佛山市在职参保职工异地就医年审申报表单位名称（盖章）： 单位编号：申报的社保年度： 申报日期：经办人： 联系电话： 申请年审职工基本信息序号姓名身份证号码 备注：1、单位可提供电子档表格，供系统批量导入信息。 2、本表默认参保人年审选定的异地医疗机构与申请办理异地就医时选定的医疗机构一致。 3、参保人要求变更选定医疗机构的，须办理变更申请。 4、参保人如中途停保或变更参保单位的，此前办理的异地就医资格从在原单位停保次月起失效。如需享受异地就医资格，须重新办理。 5、本表可复制加页，一式二联，社保机构、单位各一联。附件5佛山市在职参保职工异地就医年审办理情况表单位名称： 单位编号： 申报的社保年度： 申报总人数： 申报成功人数： 申报失败人数：年审失败人员信息明细序号姓名身份证号个人编号年审失败原因 办理人： 经办日期： 审批人： 审批日期： 单位经办人签名： 联系电话：备注：1、本表默认参保人年审选定的异地医疗机构与申请办理异地就医时选定的医疗机构一致。 2、参保人要求变更选定医疗机构的，须办理变更申请。3、 参保人如中途停保或变更参保单位的，此前办理的异地就医资格从在原单位停保次月起失效。 如需享受异地就医资格，须重新办理。4、本表可复制加页，一式二联，社保机构、单位各一联。附件6 佛山市基本医疗保险参保人长驻（住）异地就医申请表姓名性别年龄审批号身份证号个人编号参保类别 职保 居保异地就医类别长期异地居住 常驻异地工作参保单位/村（居）委户口所在地 异地通讯地址联系电话申请情况 首次申请 变更定点医疗机构 变更情况由_变更为_选定当地医保定 点医院一二三定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：定点医院盖章：医院等级：联系电话：邮编：参保单位/村（居）委意见:盖 章联系电话： 年 月 日当地社保机构审核意见：盖 章联系电话： 年 月 日佛山市社保机构审核意见：盖 章审核人： 年 月 日备注：1、异地居住半年（含180天）的退休人员、单位派驻市外工作180天（含180天）以上的在职参保职工、异地居住半年（含180天）以上的参保居民，由本人或单位填写本表，并根据实际情况按要求提供相关异地居住或异地工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所证明、异地居（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。 2、当地已建立基本医疗保险制度的必须选择基本医疗保险定点医院，并由当地社会（医疗)保险经办机构审核盖章；当地未建立基本医疗保险制度的必须选择镇级以上公立医院。 3、如所选定医院已实现佛山医保联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用；如选定医院未实现佛山医保联网结算，参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。 4、 单位派驻市外工作180天（含180天）以上的在职参保职工异地就医资格有效期自核准之日起至当年社保年度结束（申请时间或变更时间未超过半年的，延续至下一社保年度止）。新社保年度仍需继续保留异地就医资格的，每年4-6月由单位统一填报佛山市在职参保职工异地就医年审申报表，到参保所在社保机构办理年审手续。5、 参保人申请异地就医医院变更的，需对所变更的定点医院进行盖章确认，其他办理流程与首次申请时一致。6、本表一式三联，社保机构、单位、参保人各一联。附件7关于协助核查我市参保人就医情况的函_：根据社会保险基金行政监督办法有关规定，为保障社保基金运行规范和参保人合法权益，我局需对我市参保人的就医情况进行核实。兹有参保人 （姓名）在 （医院名称）贵单位 住院就医，烦请贵单位协查其住院相关信息，填写佛山市参保人员就医核查表，并回复我局为荷。衷心感谢贵单位对我局工作的支持！ 附件：1.佛山市参保人员就医核查表 2.医疗收费票据复印件 佛山市（ ）区社会保险基金管理局 年 月 日附件8佛山市参保人员就医核查表参保人员基本信息姓名性别年龄身份证号住院时间就诊医院就诊科室住院号发票号住院费用出院诊断核查单位意见填写核查内容核查单位意见备注 （若意见为否，请填写实际情况）是否医疗收费票据是否真实医疗费用金额是否无误住院时间是否一致联系人：联系电话：其他意见： 单位盖章 年 月 日姓 名性别年龄审批号身份证号个人编号参保类别 职工 居民 生育 离休 参保单位/村（居）委通讯地址联系电话原住院 情况医院名称： 住院号：住院时间：入院诊断：出院诊断：转院类别 转市内医院 转市外医院 低级别转高级别 高级别转低级别定点 非定点转往医院名称转往医院级别病情摘要及转诊理由医师签名： 年 月 日参保人或代办人签名确认： 年 月 日副主任以上医师或科主任意见签名： 年 月 日医务科审批意见 盖章： 年 月 日社保机构审核意见 审核人： 盖章： 年 月 日 附件9 佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表 备注：1、参保人在定点医疗机构将转诊（院）信息录入医保系统后，持本表以及身份证、病历等相关资料，到参保所在社保机构申请办理核准手续，社保机构核准后方生效，有效期为一个月（自核准之日起计算），逾期失效后仍需转诊（院）的，须重新申请办理。2、急、危、重病患者可先行转院，并委托他人在自入院之日起5个工作日内到参保所在社保机构补办转诊（院）核准手续。 3、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内）。附件10佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表姓 名 性别年龄审批号身份证号个人编号参保类别 职工医保 居民医保参保单位/村（居）委通讯地址联系电话申请病种诊断医院 拟开设家庭病床医院申请日期 年 月 日参保人或代办人签名目前病情及辅助检查